2017年基本實現“大病不出縣”

“全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務能力，方便群眾就近就醫。分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市……”

作為建立分級診療制度的重要抓手，建設“醫療聯合體”（以下簡稱“醫聯體”）首次出現在今年“兩會”的政府工作報告中。

2016年8月，國家衛計委發布《關于推進分級診療試點工作的通知》，惠州成為266個開展分級診療試點工作的城市之一。近半年來，通過在各縣、區建立若干個分級診療推進措施示范點，為分級診療制度在惠州的全面施行奠定了基礎。

取消藥品加成則是惠州順應醫藥衛生體制改革潮流的又一體現。通過一系列破舊立新的舉措，惠州正在醫改的版圖中寫下濃墨重彩的一筆。

優質醫療資源下沉渠道正在打通

大醫院門庭若市，基層醫院門可羅雀。究竟選擇大醫院還是基層醫院，成為擺在許多病患面前的難題。為了解決這一矛盾，我國提出了分級診療制度。而支撐分級診療的“醫聯體”意味什么呢？

在3月11日國家衛計委召開的記者會上，衛計委相關負責人闡釋了這一概念——“城市、縣域、專科和邊遠地區各有相應的醫聯體形式。分級診療制度是我們中國特色基本醫療制度之首，醫聯體是建立分級診療制度的重要抓手，通過多種形式的醫聯體，把我們現在相對比較固定的格局縱橫上下聯通起來，形成一個合理的布局。”據介紹，目前基層的探索實踐中，醫聯體大致分為城市的醫聯體和縣域的“醫共體”，前者指的是由三級醫院作為牽頭單位，吸納二級醫院和基層醫療機構參加而形成的醫聯體，有的是緊密型，有的相對松散；后者則是指把醫保的支付方式改革和醫共體的建設緊密結合起來，從預防、治療、康復，提供一體化的服務，把縣、鄉、村連起來。此外，醫聯體的形式還包括眼科、兒科、婦產科等專科聯盟，以及針對邊遠地區的遠程醫療協作網。

據了解，目前，在城市一級，惠州正著力建設緊密型醫療聯合體，根據去年12月發布的《惠州市加快推進分級診療制度建設實施方案》（以下簡稱《方案》），為推動區域醫療衛生資源優化整合，促進區域醫療衛生服務一體化發展，打破部門分管、條塊分割的管理體制，惠州將以城市三級公立綜合醫院為核心，以縱向醫療資源整合為重點，每所城市三級公立綜合醫院與若干基層醫療衛生機構（含社區衛生服務機構）、縣域醫療聯合體建立各種形式醫療聯合體或醫療集團。

惠州市衛計局相關負責人告訴記者，惠州將大力推動專家、名醫到基層醫療衛生機構提供診療服務或到基層開辦醫生工作室，逐步降低大型醫院門診比例，鼓勵大型醫院逐步取消門診。

這樣一來，大型城市醫院的部分醫療服務功能將下放到縣級以下醫院。但據市衛計局統計，截至2016年底，惠東、博羅、龍門縣域內住院率與“90%病人不出縣”的任務目標仍有較大差距，基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心）病床使用率較低。城鄉居民對高級別公立醫療機構的依賴程度仍較高。

為此，惠州正全面加快以三級綜合醫院、縣（區）級醫院和基層鄉鎮醫療服務網絡為架構的城鄉三級醫療服務體系建設，全面提升縣級醫院綜合能力。市衛計局透露，惠東縣人民醫院新院正在建設中，爭取2017年底前投入使用。博羅縣人民醫院新院也有望于2018年前啟動建設。《方案》明確：“到2017年，各縣、區至少擁有一所二級甲等綜合醫院、一所二級甲等中醫醫院、二級婦幼健康服務機構，縣域內住院率達到90％左右，基本實現大病不出縣”。優質醫療資源下沉的渠道正在打通。

家庭醫生正成為重點慢性病患者首選

基層首診則是化解醫療資源不平衡問題的另一抓手。在惠州，家庭醫生正在成為罹患糖尿病、高血壓等重點慢性病患者的首選，通過與全科醫生簽約，惠州許多重點患者家庭正在享受“家門口”的基層醫療服務。據了解，目前惠州市共有家庭醫生1038名，每萬人全科醫生數為2.18人。通過實施全科醫生倍增計劃，到2020年惠州市每萬常住人口全科醫生數將達到4人以上。根據《方案》要求，到今年年底，各縣、區至少建立1個家庭醫生簽約服務示范點，總結推廣推進家庭醫生簽約服務的成熟經驗。家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30％左右，重點人群簽約服務覆蓋率達到60％左右。

不僅如此，為促進區域醫療資源共享，惠州正在加速推進“互聯網＋醫療”平臺的建設。以往，各大醫院的掛號處總是排著長隊，2016年以來，惠州利用“互聯網+”改善了就醫服務，提升了群眾的就醫體驗。目前，區域衛生信息平臺基本建成并上線，正在逐步完善。此外，惠州還建立了全市醫院預約平臺，開放了全市三級、二級醫院的預約掛號、預約檢查、預約住院、預約手術、預約藥品服務。預約服務覆蓋了惠州全市5家三級醫院、2家二甲醫院，每周平均可預約全市公立醫院專家號1.4萬多個。惠州也將全面推廣集合了醫保卡、就診卡、銀行卡功能的“醫卡通”系統。

“互聯網+”也為惠州市民提供了享受高端和個性化醫療服務的平臺。據介紹，借助與企業合作的“醫指通”預約服務平臺，惠州市民可以預約天津、北京、廣東、沈陽、貴州等5個省7個市的700余家公立醫院服務，可預約12739個科室、4萬多名名醫專家服務。醫指通在全國三甲醫院門診放號量已達到2600萬。目前平臺開放預約檢查科室日均28000個、開放預約病床近5000張。

在“互聯網＋醫療”的道路上，惠州已經邁出了重要一步，作為廣東首個智慧醫療試點城市，惠州更計劃在今年實現全民健康信息化建設項目基本覆蓋全市二級、三級醫院和80％以上的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，到2018年實現全覆蓋。到2018年還要建成遠程醫療平臺。

“2020年，基本實現家庭醫生簽約服務全覆蓋，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度全面建立。”作為分級診療制度實施的目標，這一段話被寫在《方案》中。

自2016年8月入選全國首批分級診療試點城市以來，惠州全面開展分級診療試點工作，近半年來，惠州加速推進提升基層服務能力、家庭醫生簽約服務、組建醫療聯合體、科學實施急慢分治等措施的落實，結合各縣、區實際和特點，在各縣、區建立若干個分級診療推進措施示范點，為分級診療制度的全面施行奠定了基礎。

取消藥品加成破除“以藥補醫”

以往，公立醫院通過服務收費、藥品加成收入和政府補貼3個渠道獲得營收。新一輪的醫藥體制改革正在逐步全面取消藥品加成，這就意味著，今后服務收費和政府補助將成為公立醫院收入的兩個渠道。

國家衛計委相關負責人表示，取消“以藥補醫”是深化醫改的重中之重，“破除‘以藥補醫’，既涉及深刻的利益調整，改的是體制機制，又涉及到醫療、醫保、醫藥三醫聯動改革。”

據了解，2016年全國200個公立醫院綜合改革試點城市全部取消了藥品加成。公立醫院的藥占比由2009年的46%下降到40%。而作為第四批公立醫院改革國家聯系試點城市，2016年，在實現縣級公立醫院改革試點全覆蓋的基礎上，惠州全面啟動了城市公立醫院綜合改革。惠州先后印發了《惠州市城市公立醫院綜合改革實施方案》《深化醫藥衛生體制改革近期工作要點》《惠州市建立健全城鄉醫療保險機制實施方案》《惠州市城市公立醫院取消藥品加成政策補償實施方案》《惠州市加快推進分級診療制度建設實施方案》等醫改文件，從醫保、藥價和分級診療等方面對惠州醫改作出規定，正式取消市級及區屬16家二級以上公立醫院藥品加成，調整了4248項收費項目，其中上調3174項，下調1074項，綜合平均上調幅度10.6%。此外，還制訂了《公立醫院績效工資總量核定辦法》，公立醫院可以根據自身實際實施事業單位績效工資制度，院長的績效工資統一由政府辦醫機構確定。

據市衛計局統計，僅去年上半年，惠東、博羅和龍門3個縣通過取消藥品加成降低群眾負擔3106萬元，同時，這3個縣的基本藥物使用比例均超過六成，高于國家50%的任務要求。2016年年底，惠州實現了全市所有二級以上公立醫院取消藥品加成，破除以藥補醫機制，完善服務收費和政府補助兩個補償渠道。