博羅縣家庭醫生式簽約服務工作實施方案

為貫徹落實《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）、《中共廣東省委 廣東省人民政府關于建設衛生強省的決定》（粵發〔2015〕15號）中關于建立家庭醫生式簽約服務制度的工作部署，根據國務院醫改辦、國家衛生計生委等《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）和《關于印發廣東省加快推進家庭醫生簽約服務制度的實施方案的通知》（粵衛〔2016〕121號）文件精神，我縣全面實行家庭醫生簽約服務制度，構建以家庭醫生為基礎的分級診療模式，基層醫療衛生機構逐步承擔居民健康“守門人”職責。現結合我縣實際，制定本實施方案。

一、總體要求

    （一）指導思想。為進一步深化醫藥衛生體制改革，貫徹落實全國衛生與健康大會精神，堅持以人民群眾健康為中心，努力全方位、全周期以“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神，堅持“保基本、強基層、建機制”的基本原則，以提高城鄉居民健康水平為宗旨，以構建新型衛生服務模式為目標，充分發揮基層醫生的主觀能動性，解放思想，積極探索，促進分級醫療制度的落實，努力開創全縣基層醫療衛生工作新局面。

（二）基本原則。自愿簽約與政策引導相結合；門診簽約與上門簽約相結合；家庭簽約與個體簽約相結合；基礎服務與特需服務相結合；個體服務與團隊服務相結合；區域劃分與有序競爭相結合；試點先行與整體推進相結合。

（三）工作目標。努力達到以下目標：一是醫生競相提供優質服務，積極性得到調動；二是群眾從簽約服務中得到實惠，社會滿意度穩步提高；三是基層衛生資源得到合理運用，群眾對醫療衛生服務依從性得到改善。在先行先試的基礎上，及時總結，不斷探索，最終建立家庭醫生新型服務模式。具體目標為：

1.到2017年，全縣家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，老年人、慢性病人、0～6歲兒童、孕產婦、殘疾人等重點人群簽約服務率達到60%以上。

2.到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務的全覆蓋。

（四）成立領導小組。成立家庭醫生簽約服務工作領導小組（見附件1），下設辦公室，辦公室設在我局醫政股，辦公室主任由崔愛民副局長擔任，成員由相關股室負責人組成。負責制定實施方案、解讀政策法規；布置工作任務；加強督導考核；了解工作進展；協調解決工作難點，及時調整工作方向。

二、工作原則

（一）堅持團隊協作。家庭醫生服務以組建團隊方式提供，并動員社會參與，進行多方協調，形成契約式家庭醫生服務的良好氛圍。

（二）堅持規范服務。按統一的家庭醫生服務規范和服務包內容，以優質服務為核心，認真履行合同，為居民提供基本醫療、基本公共衛生和個性化健康管理等服務。

（三）堅持宣傳引導。做好政策宣教，引導居民選擇與家庭醫生服務團隊簽約。

三、工作內容

（一）簽約團隊組建。家庭醫生服務團隊應以全科醫生為主體，公共衛生醫生和護士為骨干，選擇配備若干健康管理師、康復治療師、心理咨詢師等共同參與，鼓勵將多點執業醫生編入服務團隊。

（二）簽約服務方式。為便于工作和管理，原則上以基層醫療衛生機構責任區域范圍簽約，簽約對象為本縣常住居民，以戶籍居民及參加我縣基本醫保的非戶籍居民為主體。

1.簽約時間。居民簽約以簽訂簽約協議書為標志，原則上安排在每年第四季度內簽訂次年的家庭醫生服務，并辦妥相關手續。未在此時間段內辦理簽約服務的，下一年度調整至第四季度辦理續約手續。

2.簽約方式。居民或家庭在本轄區內基本醫療保險普通門診統籌基層定點醫療機構內自主選擇家庭醫生，憑有效證件（居民身份證、社會保障卡）與家庭醫生簽約，簽訂《博羅縣基層醫療衛生機構家庭醫生式簽約服務協議書》（樣本見附件4），每位居民只能選擇1名家庭醫生。簽約有效期為1年。

3.服務約定。簽約有效期內，居民可根據實際情況，向簽約基層醫療衛生機構提出解約或變更簽約家庭醫生或醫療衛生機構申請。簽約有效期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動續約。

（三）簽約服務內容。

1.完善和規范簽約服務項目。家庭醫生團隊要以維護和促進居民健康為中心，將基本醫療服務和基本公共衛生服務有機整合，利用居民健康檔案，為不同人群提供有針對性、防治結合、持續有效、綜合、個性化的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。家庭醫生簽約服務項目主要包括5個方面：

（1）健康信息的收集與管理。對簽訂服務協議的簽約居民，收集基本信息及既往病史、近期就診信息等動態健康信息，完善健康檔案。根據簽約居民個體情況，制定健康管理計劃，并根據服務情況及時更新。

（2）健康知識的傳遞與咨詢。提供簽約居民健康咨詢，普及健康知識，促進其樹立健康意識，引導其學習并掌握心理衛生、膳食搭配、疾病預防等相關知識，指導處理健康應急突發事件，指導其定期清理家庭藥箱及合理用藥。

（3）健康行為的干預與指導。培養簽約居民自我健康管理能力，促進其維護與改善自身健康，對其實施健康管理風險評估，對亞健康狀態及不良生活行為采取針對性干預措施，促進其建立健康的生活行為方式。

（4）初診與分診。接受簽約居民就診預約，為其提供基本診療和護理服務。提供區域內各醫學專科的轉介、分診服務，并建立會診通道。

（5）設立家庭病床。對需要連續治療又需依靠醫務人員上門服務的簽約居民，根據家庭病床收治標準設立家庭病床。

（6）簽約服務包。每類人群的服務包又分為免費包（即該類人群的基本公共衛生服務包）、初級包、中級包、高級包等4個檔次，以滿足多層次的健康需求。

    （四）簽約服務流程。

1.辦理簽約手續。轄區內常住居民，憑居民身份證和社會保障卡等有效證件到所在轄區的鎮衛生院或指定地點辦理簽約服務手續。

2.明確服務內涵。基層醫療衛生機構要設立家庭醫生工作室，定期開設慢性病聯合門診，以“預約門診—定點醫療—基層首診—雙向轉診”為主要路徑，有效實現“防治結合”的服務內涵。對簽約管理或需要提供特殊服務（包括健康咨詢、特殊檢查、診療及一對一服務等）的居民，簽約機構應提供預約門診服務。簽約居民通過預約或直接到簽約醫療衛生機構就診，簽約醫生對其所接診簽約患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、病情告知等醫療工作實行首診負責制。對符合轉診指征確需上轉的患者，由轉出醫療衛生機構負責預約聯系轉診事宜，轉診患者優先獲得轉入醫療衛生機構的專家門診、大型儀器設備檢查及住院等服務。對符合轉回基層醫療衛生機構的患者，經轉診平臺轉回下級醫療衛生機構。

四、實施步驟

（一）宣傳發動階段（2016年12月至2017年1月）。廣泛宣傳家庭醫生簽約服務工作，形成家庭醫生簽約服務良好氛圍。

（二）組織實施階段（2017年1月起）。各有關單位要結合實際，制定具體實施方案，在轄區內組織實施。

（三）階段性評估（2017年6月至12月）。組織對簽約服務工作開展情況進行督導評估，整改不足，總結經驗，指導下一步工作，逐步建立長效工作機制。

五、有關要求

    （一）高度重視，加強組織領導。開展家庭醫生簽約服務是基層醫療衛生服務模式的重大轉變，是落實醫改任務的重要探索。各單位要高度重視，切實加強組織領導，成立簽約領導小組，按照職能分工，大力推進實施。

（二）加強宣傳，營造良好氛圍。家庭醫生簽約服務是一項新生事物，包括醫務人員在內的社會各界對其認知度低，要通過多種形式開展宣傳，爭取縣人社、財政等相關部門和單位的支持，為簽約服務提供良好的外部環境；統一基層醫務人員的思想認識，提高簽約服務的自覺性和主動性。同時，要主動接受社會監督，及時客觀回應輿論關切，營造良好的工作氛圍。

（三）聯系實際，探索創新舉措。各單位要在扎實做好上級文件規定工作的基礎上，結合本轄區實際，在政策范圍內，主動開展探索，要在簽約模式、服務形式、特需服務內容等方面積極嘗試，不斷總結，力爭形成具有鮮明特色的簽約服務經驗。

（四）加強督導，建立考核機制。我局將建立健全家庭醫生服務的指導制度，對家庭醫生服務團隊進行業務培訓。建立健全家庭醫生服務監督管理、投訴處理等管理機制，加強對家庭醫生服務的監督。建立以簽約居民為主體的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道，反饋評價情況及時向社會公開，作為家庭醫生團隊績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。

    附件：1.博羅縣家庭醫生式簽約服務領導小組成員名單

          2.家庭成員簽約登記表

          3.家庭醫生簽約服務記錄表

          4.博羅縣基層醫療衛生機構家庭醫生式簽約服務協議書

 博羅縣家庭醫生式簽約服務工作實施方案附件1-4