權威解讀！互聯網醫保發布新政策，明確4方面重點工作！

　  　11月2日，國家醫保局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》（醫保發〔2020〕45號）（以下簡稱《意見》）。

　　這是自2019年9月的《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，以及今年3月的《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網”+醫保服務的指導意見》之后，國家醫保局發布的第3個互聯網醫保政策的重要文件，旨在指導各地醫保部門解決將“互聯網+”醫療服務納入醫保協議管理的過程中遇到的一些問題和難點，例如簽約主體不明確，互聯網復診的病種范圍、價格項目不明確等，全面規范“互聯網+”醫療服務醫保支付工作。

　　《意見》共包括6個部分的內容，主要圍繞積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作，提出了做好協議管理、完善支付政策、優化經辦管理服務、強化監管措施等多項細化、可執行的指導意見。

　　4方面重點工作，全面落實好互聯網醫保支付

　　1.做好協議管理

　　協議管理范圍：首先，明確簽約主體必須是其所依托的實體醫療機構，而不是提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構本身。其次，對于實體醫療機構尚未納入醫保定點的，允許其可在向統籌地區醫保經辦機構申請簽訂定點協議的同時，一并申請“互聯網+”醫療服務補充協議，從而減輕醫療機構重復提交申請材料的負擔，優化辦理流程，縮短等待期。

　　協議簽訂的基本條件：從加強醫保協議管理，實現醫保結算的角度，提出了6個方面的基本條件。其中，前兩條是納入醫保支付的基礎性條件。包括具備與國家統一的醫保信息業務編碼對接的條件，以及藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施、疾病病種等基礎信息數據庫。具備與醫保信息系統數據交換條件，結合全國統一的醫保信息平臺建設，實現醫保移動支付，并能夠為患者提供電子票據、電子發票或及時郵寄紙質票據。第三、四、五條是為確保“互聯網+”醫療服務的真實性和規范性，確保醫保基金合規使用，確保參保人就醫安全。包括依托醫保電子憑證實名認證，確保就診參保人真實身份。能夠實現診療、處方、醫療機構內藥品和交易全程可追溯。能夠核驗患者為復診患者。第六條是要對線上線下服務有清晰明確的管理，能夠掌握線上醫療服務開展情況，便于統計監測。

　　做好定點評估和簽約工作：統籌地區醫保經辦機構應按有關規定對提供“互聯網+”醫療服務的醫療機構進行評估和簽訂醫保補充協議。而所依據的“有關規定”，據相關負責人表示，則是國家醫保局在今年年初公開征求意見的《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法（征求意見稿）》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法（征求意見稿）》。目前這兩個辦法已經起草完成，并將于近期發布，為各地經辦機構開展定點醫療機構和零售藥店管理工作提供指導。

　　同時，強調作為實體醫療機構醫保協議的補充協議，“互聯網+”醫療服務補充協議的期限應與實體定點醫療機構保持一致。

　　2.完善支付政策

　　明確支付范圍：首先，《意見》提出參保人在本統籌地區定點“互聯網+”醫療機構復診并開具處方發生的診察費和藥品費，才能按照統籌地區醫保規定支付。一方面，強調復診和開具處方兩個條件缺一不可；另一方面，明確目前尚不支持在統籌地區外定點“互聯網+”醫療機構復診的費用報銷。其次，明確提供藥品配送服務的費用不納入醫保支付范圍。第三，明確提出對于個人負擔的費用，可按規定由職工醫保個人賬戶支付，體現線上線下政策一致。

　　不過，國家醫保局相關負責人也表示，對于支付范圍的規定并沒有對參保人的就診選擇帶來太多限制。如果外地醫療機構的醫生在本統籌地區定點“互聯網+”醫療機構執業，比如北京的醫生在河北省的“互聯網+”醫療機構上看診，那么符合條件的相關診療費用也是可以報銷的。

　　落實好價格和支付政策：主要按照國家醫保局去年9月發布的《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》（醫保發〔2019〕47號）的有關規定落實價格和支付政策，即對于符合規定的“互聯網+”醫療復診服務，“按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付”。而對于發生的相關藥品費用，則明確比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。

　　3.優化經辦管理服務

　　結算對象：《意見》明確“互聯網+”醫療服務的醫保結算對象分為兩種，第一，發生“互聯網+”醫療服務醫療機構的費用，由統籌地區醫保經辦機構直接與其依托的實體定點醫療機構結算，而不是互聯網醫療機構。第二，“互聯網+”醫療服務復診處方流轉到本統籌地區定點零售藥店的發生的藥品費用，統籌地區醫保經辦機構與定點零售藥店結算。

　　預算管理：提供“互聯網+”醫療服務的定點醫療機構，其總額預算納入實體定點醫療機構統一管理，而不是單列預算。同時，對于業界所擔心的線上醫療服務可能對本醫療機構總額預算帶來的壓力，《意見》也明確提出，總額預算的計算因素應考慮“互聯網+”醫療服務發生的醫療費用和藥品費用。此外國家醫保局相關負責人還指出，近期國家已經啟動了區域點數法總額預算和按病種分值付費試點，未來隨著總額預算管理從 “以單個醫療機構為單位的核算”向“以區域醫療機構為單位的核算” 過渡，將會進一步提高總額預算計算的科學性和合理性。

　　定點退出機制：《意見》明確了兩種情況的定點推出機制。第一種，“互聯網+”醫療機構依托的實體定點醫療機構被中止或解除協議的，“互聯網+”醫療機構同時中止或解除協議。第二種，“互聯網+”醫療機構被中止或解除補充協議的，經辦機構應當依據實體醫療機構定點協議的約定，再決定是否中止或解除相應實體醫療機構的定點協議”。

　　4.強化監管措施

　　國家醫保局相關負責人表示，我國“互聯網+”醫療服務的起步相對較晚，雖然此前已經有部分地區開展了相關探索，但真正在全國層面有實質性進展則是始于今年的新冠肺炎疫情。因此，對于常規條件下的互聯網醫療服務監管仍然缺乏經驗，需要進一步探索。

　　本次發布的《意見》從兩個方面提出醫保了對“互聯網+”醫療服務的監管措施：一是醫保行政部門要嚴厲打擊“互聯網+”醫療服務中的欺詐騙保行為，重點是針對互聯網的特點，對虛構身份、虛假診治、虛開藥品、偽造票據等欺詐騙保行為。二是強化醫保部門費用審核責任，要求醫保經辦機構要對醫療費用結算明細等信息進行實時監管，把“互聯網+”醫療服務同樣納入智能監控。

　　留好政策空間，為互聯網醫保進一步發展做好鋪墊

　　除了上述4方面已經明確的重點工作，《意見》還提出各地可以從3個方面開展前瞻式的探索和鋪墊，從而為將來互聯網醫保進一步發展留下了充足的政策空間。

　　一是異地就醫。《意見》提出，有條件的地區可以結合門診費用直接結算試點，參照《國家醫療保障局 財政部關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（醫保發〔2020〕40號）規定，探索“互聯網+”醫療服務異地門診費用直接結算，探索提供互聯網診療的醫療機構開具的外配處方可以跨統籌地區流轉。