“急群眾所急，解群眾所困”——博羅縣醫保局調查處理一起投訴案件紀實

　　“打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全”是醫療保障局神圣而光榮的職責。基金監管和政策法規股在維護基金安全上，把守每一個關口，切實把責任扛在肩上，守護好參保人的“保命錢”和“救命錢”......

　　一份核查函，讓基金股同志的精神抖擻起來。

　　2021年12月22日上午，縣醫保局收到國家醫療保障局轉辦的一起舉報線索案件的核查函，函件內容為：舉報人黃某某投訴舉報博羅某醫院，認為該醫院以免費檢查老人白內障，查出后支付一定現金可完成白內障手術為幌子，騙老人家的醫保錢。

　　基金股陸偉股長手術剛出院在家休息。他接到股室同志電話后，馬上趕來單位。醫保局主要領導組織人員隨即對案件進行集中討論，研判案情。王筱紅局長親自部署該案件的調查取證工作，并叮囑基金股執法人員務必將案件處理的“快、狠、準”，要給舉報人一個滿意的答復，并及時將調查結果如實上報市局。

（基金股工作人員在討論工作）

　　案情就是命令，案情就是職責。當天下午，執法人員撥打了函件上舉報人的聯系電話，“我是舉報人黃某某的孫女”，電話那頭稚嫩的聲音說道，“當時我知道奶奶的情況后，就投訴到了國家醫保局，具體的你們聯系我爸爸了解情況吧”，說罷便留下了其父親湯某某的電話。

　　尋找當事人一波三折，克服困難掌握情況

　　基金股陳國平撥打了湯某某的電話，并約好第二天早上前往其所在地楊僑鎮跟他了解情況。

　　23日上午，陸偉同志腿部手術尚未痊愈，不能開車。分管副局長賴以榮就當起了司機，與基金股同志冒著寒風冷雨前往楊僑鎮。可是湯某某卻一直沒現身，大家耐心地等到下午2點多，才見到了湯某某和他母親。

（基金股工作人員在當事人家中了解情況）

　　在做記錄的時候。舉報人黃某某因年事已高又不識字，只能由她兒子湯某某講述經過。湯某某口音很重，讓調查人員犯了難，基金股只有陳國平能聽懂當地話，經過“艱難”的溝通，掌握了一些情況。原來黃某某在社區辦事處做了白內障的篩查體檢，并在博羅某醫院住院治療白內障復明手術。因黃某某參加的是清遠市職工醫保，未在我縣辦理異地就醫報銷手續，出院時繳款5100元，之后在清遠市辦理了零星報銷住院結算，共報銷了5000元。由于舉報人及其家人對醫療經辦業務不熟悉，而正是在奶奶出院后沒辦理異地報銷時，她孫女把情況投訴到國家醫保局。

　　多方協助聯合調查，取證工作嚴謹細致

　　基金股同志把基本情況跟領導進行了工作匯報，商量推動下一步工作。決定通過組織專家現場執法檢查，法律顧問參與，要把案件做實做細做正。

　　24日上午，基金股執法人員與醫療專家和信息專家前往所涉醫院進行現場執法檢查。執法人員現場查看了住院病人在床情況，提取了相關的數據信息，調取了相關的住院病歷等資料，發現存在多收費、收費記錄與病例記錄不一致等問題。

（基金股工作人員和專家在調查取證）

　　在案審會議上，大家就開始對這兩天的調查情況進行分析，初步判定，舉報人黃某某等16人均為真實的住院病人，所涉醫院在此次手術中不存在騙保行為，但是院存在違規使用醫保基金的行為。

　　“沒有違法行為，我們能怎么處理醫院呢？還能立案嗎？”基金股的年輕人徐湫玥、李廣輝帶著問題認真研讀起《醫療保障基金使用監督管理條例》。

　　為了進一步確認同行住院的其余15人的住院情況，執法人員再次前往楊僑鎮對其中兩名患者進行了詢問調查，并電話詢問了剩余其他患者住院治療白內障手術的情況。經過詢問得知，轄區內同一時間16人做了白內障患者的篩查并前往所涉醫院接受了白內障手術治療，該醫院沒有存在誘導入院和其他不當承諾行為。

（基金股工作人員在楊橋鎮了解情況）

　　為了確保工作不出紕漏，縣醫保局再次邀請醫療專家和法律顧問共同審核16份住院病歷及收費清單，對該院違規性質進行判定，并對違規金額進一步的梳理核定。

　　“對于處理結果非常滿意”，調查處理畫上圓滿句號。

　　舉報投訴案件的調查取證工作已基本結束，接下來要做的工作首先是對所涉醫院的處理和答復舉報人。

       所涉醫院方面，縣醫保局在局會議室約談該醫院法人代表，告知此次案件的基本調查情況以及醫院涉及的違規情況，并責令該院限期1個月整改到位。

（基金股工作人員在當事人家中反饋意見）

　　據實答復舉報人，也是我們依法依規、公平公正的標準。縣醫保局分管領導和基金股同志又一次前往楊僑鎮。在舉報人家中，據實答復舉報人黃某某及其家人，已經放假回到家的黃某某孫女在聽完答復意見，還了解了醫保局工作人員的工作經過。她認為醫保局認真履職，公正執法，急群眾所急，解群眾所困。并在回復文書上鄭重寫上“我對處理結果非常滿意”。陸偉和他的同事們舒展了眉頭，會心的笑了。

　　歷時15天的案件調查處理到這里已經畫上了句號。基金監管股同志憑借著優良的職業素養和扎實的業務水平，在短時間內就將該問題處理完畢，在這過程中：陸偉同志心思縝密，精益求精，嚴守紀律；陳國平同志甘當黃牛，任勞任怨，不厭其煩；徐湫玥、陳婧、李廣輝三位年輕同志好學上進，虛心求教，服從指揮。這個團隊的高效率的業務能力讓參保人“花明白錢，交明白費”，得到參保群眾拍手叫好。

　　博羅縣醫保局將始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢，強化基金監管，加大打擊力度，認真落實各項醫保政策，完善工作措施，規范各定點醫療機構的行為，守護好人民群眾的“保命錢”“救命錢”。