醫保政策知多少②——欺詐騙保的常見形式

　　國家醫保局曝光的典型案例中，某些醫療機構為了追求利益，采取非常手段，如未嚴格執行入、出院標準，假住院等，造成醫?；饟p失。常見的騙保形式有：

　　一、分解住院

　　醫療服務提供方為達某目的，在住院患者住院治療的主要疾病尚未達到出院條件的前提下，為病人辦理出院結算，7天內采取多種形式因治療同一疾病或相同癥狀再次為病人辦理入院。特別是在DRG/DIP結算的情況下，更容易出現分解住院。

　　具體表現：（1）在同一所醫院，以轉科治療形式為病人重新辦理出入院手續的；

　?。?）在同一所醫院的同一科室，因非同一疾病連續重新辦理出入院手續的；

　?。?）不符合出院標準，而讓其轉為自費一段時間后，再重新入院的或假出入院；

　?。?）在7日內非因突發危急重癥，因同一種疾病入同一所醫院住院或以其他診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院(相應疾病指南有具體規定的除外)；

　?。?）其它可以認定為分解住院的行為。

　　二、“假”住院

　　醫院采取返物、返利等活動，吸引患者把醫?？粼卺t院，醫院偽造患者住院病歷，編造就醫事實，騙取醫?；?，通過對比患者多次病歷記錄和診療記錄信息，記錄中相互矛盾的記錄內容，就會暴露醫療機構欺詐騙保的行為。同時也可以核實患者出行情況。

　　三、誘導不符合入院指征的參保患者住院

　　通過返利等拉人住院、免費接送，免費食宿、返現等形式招攬不符合入院指征的參保人住院，通過套編病歷，掛床住院等，以此套取醫?；稹＿@類病人大多是同一個地區，同時入出院。

　　四、體檢式入院

　　體檢是不能納入醫保報銷，但部分醫院為了吸引患者住院，以免費體檢的形式辦理入院，預交的起付線費用也會采取特殊方式處理（大多現金預交，掩蓋此行為），但這類患者治療的配合度一般不高，故這類患者大多住院時間不長，無輸液等需要住院治療的醫療項目，檢查檢驗費用占比非常高。