2017年3月8日18時58分，位于博羅縣園洲鎮田頭工業區的博羅縣園洲登科塑膠有限公司發生一起一輛行進中的叉車不慎將楊光林（男，苗族，26歲，貴州普安人，居民身份號碼：52232319910908****）撞倒并碾壓，致使楊光林受傷，經搶救無效死亡的事故。
事故發生后，縣人民政府成立了由縣安全監管局、縣監察局、縣公安局、縣質監局、縣總工會、縣人社局、縣市場監管局以及園洲鎮政府等部門人員組成的博羅縣園洲登科塑膠有限公司“3·8”事故調查組（博府辦函〔2017〕25號），并邀請縣人民檢察院派員參加。經過調查人員現場調查取證，詢問有關人員，現已查明事故經過和原因。事故調查情況如下：
一、事故有關生產經營單位情況
（一）事故發生單位情況
惠州市君布塑膠制品有限公司，系一家在博羅縣市場監督管理局登記注冊的有限責任公司（自然人投資或控股），《營業執照》統一社會信用代碼914413233*******1，法定代表人：胡錦，經營范圍：生產、加工、銷售改性塑料、塑膠制品、塑料產品組裝；貨物進出口；批發塑料產品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。），營業期限：長期，登記住所：博羅縣園洲鎮佛嶺村工業區。
事發龍工牌蓄電池平衡重式叉車系特種設備，屬惠州市君布塑膠制品有限公司所有，該叉車未按規定申報并接受檢驗，未辦理使用登記，未取得使用登記證書。
事故叉車司機梁啟賢（居民身份號碼：52253019761112****）未取得叉車特種設備作業人員資格證，惠州市君布塑膠制品有限公司未對其進行必要的安全教育和技能培訓。
（二）事故有關其它生產經營單位情況
博羅縣園洲登科塑膠有限公司，系一家在博羅縣市場監督管理局登記注冊的有限責任公司（自然人投資或控股），《營業執照》統一社會信用代碼9144132277*******8，法定代表人：鄒軍科，經營范圍：加工、銷售廢塑料、再生塑膠料；貨物進出口（法律、行政法規禁止的、限制的項目除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。），營業期限自2005年9月19日至2019年9月16日，登記住所：博羅縣園洲鎮田頭工業區，該公司目前的經營模式主要是將廠房出租給其他生產經營單位，收取租金。
2016年8月25日，惠州市君布塑膠制品有限公司總經理盧智君以個人名義與博羅縣園洲登科塑膠有限公司簽訂《廠房租賃合同》，博羅縣園洲登科塑膠有限公司將面積3000平方米的一棟單層廠房出租給盧智君，租賃期限自2016年9月1日至2026年8月31日，月租金為6萬元（2016年9月1日至2020年8月31日），作為惠州市君布塑膠制品有限公司的生產經營場所，博羅縣園洲登科塑膠有限公司與盧智君未簽訂專門的安全管理協議或在《廠房租賃合同》中約定各自的安全生產管理職責。
二、部門監管情況
縣質監局負責實施本行政區域內特種設備監督管理工作，根據《惠州市質監局關于下達2017年特種設備日常監督檢查計劃的通知》（惠質監〔2017〕42號）的要求，惠州市君布塑膠制品有限公司未列入縣質監局的日常監督檢查計劃，縣質監局未對該公司特種設備進行過監督檢查的情況符合《特種設備現場安全監督檢查規則》的規定。
三、事故發生經過和事故救援情況
2017年3月8日18時58分，受惠州市君布塑膠制品有限公司主管鐘銀細的指令，該公司叉車司機梁啟賢（未取得叉車特種設備作業人員資格證）從該公司抽粒車間門口駕駛未取得使用登記證的龍工牌蓄電池平衡重式叉車（因電量不足，未開啟車燈，貨叉未放低至緊貼地面處）前往分離洗水車間門口卸載貨車上的一包物料，在行進至通道上堆放的塑膠堆垛轉角處，叉車的貨叉碰擊到從塑膠堆垛轉角處另一側往車間方向行走的楊光林，楊光林倒地并被叉車右前輪順勢碾壓，梁啟賢見狀，下車查看后，立即跑往過道旁的辦公室呼喊求助，鐘銀細等4人立即趕赴現場并撥打了120急救電話，隨后，惠州市君布塑膠制品有限公司總經理盧智君亦到達現場，在查看情況的當時，有一臺叉車經過事發現場處，鐘銀細要求該臺叉車叉起事發叉車，但未能奏效，鐘銀細隨后又安排一臺叉車前來，兩臺叉車共同作業，叉起事發叉車，19時02分，將被壓在叉車底部的楊光林抬放至空地，因擔心延誤救援時間，19時04分，盧智君自行安排車輛將楊光林送往園洲衛生院，經搶救無效，楊光林死亡。
四、事故應急處置評估情況
（一）事故有關應急處置狀況
事發后，梁啟賢及時呼喊求助，鐘銀細等人趕赴現場并撥打120急救電話，隨后立即自行開展救援工作，19時02分，將被壓在叉車底部的楊光林救出，19時04分，盧智君自行安排車輛將楊光林送往園洲衛生院搶救。
（二）事故應急處置評估意見
事故發生后，有關信息報送及時，救援迅速，現場處置得當，救援過程未發生次生衍生事故，經評估，該事故應急處置合理有效。
五、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和善后處理情況
事故造成楊光林死亡，直接經濟損失72萬元。
2017年3月29日，惠州市君布塑膠制品有限公司與楊光林的家屬簽訂《和解協議書》，賠償費用共計72萬元。
六、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
梁啟賢安全意識淡薄，未取得叉車特種設備作業人員資格證，違反安全操作規程，在未開啟車燈且未將貨叉降低到貼近地面的情況下，未盡安全駕駛義務，駕駛叉車在違規占用消防車通道的堆垛轉角處將楊光林撞倒并碾壓，是造成事故的直接原因。
（二）間接原因
惠州市君布塑膠制品有限公司未建立生產安全責任制，未建立安全生產規章制度和安全操作規程，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，安排未取得叉車特種設備作業人員資格證且未經必要的安全教育和技能培訓的人員駕駛未經檢驗、未取得使用登記證的叉車，是造成該起事故的間接原因。
（三）事故性質
該起事故是一起企業安全主體責任不落實，安全管理不到位，未及時排查消除生產安全事故隱患而導致的一般生產安全責任事故。
七、對有關事故責任單位和事故責任人的處理建議
（一）事故責任單位
惠州市君布塑膠制品有限公司，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未及時排查并消除事故隱患，安排未取得叉車特種設備作業人員資格證且未經必要的安全教育和技能培訓的人員駕駛未經檢驗、未取得使用登記證的叉車，管理上存在漏洞，間接導致該起事故的發生，對事故發生負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款、《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條、第十三條第二款、第十五條、第三十三條和《廠內機動車輛監督檢驗規程》第三條第一款的規定，建議由縣安全監管局依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規對惠州市君布塑膠制品有限公司依法給予行政處罰。
（二）事故責任人
1、梁啟賢，安全意識淡薄，未取得叉車特種設備作業人員資格證，違反安全操作規程，在未開啟車燈且未將貨叉降低到貼近地面的情況下，未盡安全駕駛義務，駕駛叉車在違規占用消防車通道的堆垛轉角處將楊光林撞倒并碾壓，對事故的發生負有直接責任，因涉嫌重大責任事故罪，已于3月23日被縣公安局逮捕，建議由司法機關依法處理。
2、盧智君，惠州市君布塑膠制品有限公司總經理，作為該公司主要負責人，未建立本單位生產安全責任制，未建立本單位安全生產規章制度和安全操作規程，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除事故隱患，安全管理工作不到位，未依法履行安全生產管理職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（二）、（五）項的規定，建議由縣安全監管局依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規對盧智君依法給予行政處罰。
3、鐘銀細，惠州市君布塑膠制品有限公司主管，安排未取得叉車特種設備作業人員資格證且未經必要的安全教育和技能培訓的梁啟賢進行叉車作業，對事故的發生負有直接責任，其行為違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（二）項的規定，建議由縣安全監管局對鐘銀細依法給予行政處罰。
八、事故防范和整改措施
事故發生后，縣人民政府成立事故調查組，要求查清事故原因、性質，追究相關責任單位和責任人的責任，并要求認真總結教訓，防止同類事故再次發生，我們主要做了以下工作：
（一）因博羅縣園洲登科塑膠有限公司發生事故，存在重大安全隱患，無法保障安全生產，縣安全監管局已依據相關法律法規，對該公司作出現場處理措施決定，責令其暫時停產停業。
（二）責成縣質監局立即開展縣域內特種設備（叉車）專項整治活動，對叉車未經辦理使用登記，擅自投入使用及叉車作業人員未取得特種設備作業人員資格證上崗作業的行為進行全面整治，并將有關整治情況上報縣安委辦。
（三）責成惠州市君布塑膠制品有限公司要深刻吸取此次事故教訓，要切實落實企業主體責任，依法履行安全生產管理職責，進一步建章立制，加強安全生產管理工作，及時發現、消除安全隱患；責成博羅縣園洲登科塑膠有限公司要與各承租（承借）單位明確各自的安全生產職責，要對各承租（承借）單位的安全生產工作加強統一協調和管理。
（四）博羅縣園洲登科塑膠有限公司已于2017年3月20日委托廣東華晟安全職業評價有限公司，對該公司進行安全現狀評價。
博羅縣園洲登科塑膠有限公司
“3·8”事故調查組
