2017年3月14日13時30分許，位于博羅縣公莊鎮盛華路口的一汽車維修點發生一起維修工葉偉華在維修一輛贛CN4462（粵R5442掛）重型半掛式水泥罐車時要求司機啟動車輛，車輛啟動后，車輛部件夾壓葉偉華頭部，致使其死亡的事故。
事故發生后，縣人民政府成立了由縣安全監管局、縣監察局、縣公安局、縣交通運輸局、縣總工會、縣人社局、縣市場監管局以及公莊鎮政府等部門人員組成的博羅縣公莊鎮葉偉華汽車維修點“3?14”事故調查組（博府辦函〔2017〕31號），并邀請縣人民檢察院派員參加。經過調查人員現場調查取證，詢問有關人員，現已查明事故經過和原因。事故調查情況如下：
一、事故有關生產經營單位情況
（一）事故發生單位情況
葉偉華，男，35歲，漢族，廣東興寧人，公民身份號碼：44148119820425****，在博羅縣公莊鎮盛華路口經營汽車維修點，該維修點未取得任何合法證照。
（二）事故有關其它生產經營單位情況
張玉培，男，42歲，漢族，廣東英德人，公民身份號碼：44182219760519****，系贛CN4462（粵R5442掛）重型半掛式水泥罐車的實際支配人。
贛CN4462（粵R5442掛）重型半掛式水泥罐車，由重型半掛式牽引車及重型專項作業半掛車（半掛式水泥罐車）組成，上述牽引車及半掛車均持有《中華人民共和國機動車行駛證》，贛CN4462重型半掛式牽引車的品牌型號是集瑞聯合牌SVR4250D62T4，所有人系宜豐縣恒順汽車運輸服務有限公司，粵R5442掛重型專項作業半掛車（半掛式水泥罐車）的品牌型號是通華牌THT9405GXH，所有人系廖偉明。張玉培與宜豐縣恒順汽車運輸服務有限公司于2016年8月21日簽訂《汽車融資租賃合同書》，年租金為5萬元，實際支配贛CN4462（粵R5442掛）重型半掛式水泥罐車從事貨物經營活動。
二、事故發生經過和事故救援情況
2017年3月14日11時30分許，因贛CN4462半掛式牽引車V架推力桿總成損壞，梁美杰駕駛贛CN4462（粵R5442掛）重型半掛式水泥罐車到葉偉華的維修點進行維修更換，葉偉華當時在維修其他車輛，未能及時進行維修更換，13時許，葉偉華午飯后開始維修作業，因更換V架推力桿總成需半掛式牽引車與半掛式水泥罐車先行分離，其先將粵R5442掛半掛式水泥罐車的左右兩端的支撐腳搖放下來，后拉開脫掛鎖，因脫掛鎖片無法脫開，葉偉華用鐵棍撬動，約30分鐘后，仍無法奏效，葉偉華要求在維修點內休息的梁美杰啟動車輛來回稍加移動，其在車底用鐵棍撬住脫掛鎖片，以期鎖片能松脫，梁美杰聽從葉偉華指揮，啟動車輛，先往后移動后，遂操作前移，在松開離合器的過程中，車輛突然前竄，致使在車底的葉偉華頭部被半掛式水泥罐車的牽引銷鋼板和半掛式牽引車后部的橫梁卡住，在旁的凌國龍（葉偉華堂哥）聽到葉偉華的喊叫聲立即前往查看，并大聲告知梁美杰，梁美杰下車查看后，重新上車啟動車輛倒車，其后與凌國龍合力將葉偉華抬出車底，梁美杰隨即撥打110、120，呼叫葉偉華沒有回應后，立即為其進行心肺復蘇，13時45分許，公莊衛生院急救人員到達現場，經檢查施救后宣布葉偉華死亡。
三、事故應急處置評估情況
（一）事故有關應急處置狀況
事發后，凌國龍及時呼喊求助，梁美杰處置得當，葉偉華第一時間從車底脫困，梁美杰其后撥打110、120，并自行開展急救工作，13時45分許，公莊衛生院急救人員到達現場開展檢查施救。
（二）事故應急處置評估意見
事故發生后，有關信息報送及時，救援迅速，現場處置得當，救援過程未發生次生衍生事故，經評估，該事故應急處置合理有效。
四、事故造成的人員傷亡和善后處理情況
事故造成葉偉華死亡。
2017年3月16日，張玉培委托王燕子以恒順汽車運輸服務有限公司的名義與葉偉華的家屬簽訂《關于葉偉華死亡賠償調解協議書》，賠償各項費用共計67.3萬元。
五、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
葉偉華安全意識淡薄，在事發車輛底部維修作業過程中，指揮梁美杰啟動車輛，車輛意外竄行，致使半掛式水泥罐車的牽引銷鋼板和半掛式牽引車后部的橫梁夾壓葉偉華頭部，是造成事故的直接原因。
（二）間接原因
葉偉華無證照從事機動車維修經營業務，是造成該起事故的間接原因。
（三）事故性質
該起事故是一起生產經營單位非法經營，有關人員安全意識淡薄而導致的一般生產安全責任事故。
六、對有關事故責任人的處理建議
（一）事故責任人
1、葉偉華，無證照從事機動車維修經營業務，安全意識淡薄，在事發車輛底部維修作業過程中，指揮梁美杰啟動車輛，車輛意外竄行，致使半掛式水泥罐車的牽引銷鋼板和半掛式牽引車后部的橫梁夾壓其頭部，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究責任。
2、梁美杰，贛CN4462（粵R5442掛）重型半掛式水泥罐車駕駛員，安全意識淡薄，未盡安全駕駛義務，在葉偉華處于車輛底部的狀態下，聽從其指揮，啟動車輛，車輛意外竄行，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任，因涉嫌過失致人死亡罪，于3月20日被縣公安局取保候審，建議由司法機關依法處理。
七、事故防范和整改措施
事故發生后，縣人民政府成立事故調查組，要求查清事故原因、性質，追究相關責任單位和責任人的責任，并要求認真總結教訓，防止同類事故再次發生，我們主要做了以下工作：
一、責成縣交通運輸局牽頭組織有關部門立即開展縣域內機動車維修經營點進行專項整治活動，進一步督促維修經營點落實主體責任，建立、健全各項機動車維修管理制度和安全操作規程，開展好從業人員的安全教育培訓工作，對未取得機動車維修經營許可證的維修經營點依法依規進行查處，并將有關整治情況報縣安委辦。
二、責成公莊鎮政府要嚴格落實屬地管理原則，對轄區內機動車維修經營點加強日常監督檢查。
博羅縣公莊鎮葉偉華汽車維修點
“3?14”事故調查組
