2020年5月24日下午14時42分，位于石灣鎮石灣大道滘嚇段東側的惠州市惠明包裝科技有限公司發生一起火災事故，事故造成1人死亡（死者劉輝，男，35歲，湖南省衡南縣人，該公司員工），部分廠房及設備、物質燒毀，直接財產損失達838.36萬元。
事故發生后，縣人民政府成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣消防救援大隊、縣總工會、縣人力資源和社會保障局等部門人員組成的博羅縣石灣鎮惠州市惠明包裝科技有限公司“5·24”火災事故調查組（博府辦函〔2020〕46號）。經過調查人員現場調查取證，詢問有關人員，現已查明事故經過和原因。事故調查情況如下：
一、事故發生單位情況
（一）惠州市惠明包裝科技有限公司（以下簡稱：惠明公司）。系一家在博羅縣市場監督管理局登記注冊的有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼91441322MA51L13Q6R，法定代表人：方春明。經營范圍：加工、生產、銷售包裝材料等。成立日期：2018年04月24日，營業期限：長期，登記住所：博羅縣石灣鎮科技產業園科技大道。
（二）惠州市鵬得金屬科技有限公司（以下簡稱：鵬得公司）。系一家在博羅縣市場監督管理局登記注冊的有限責任公司（自然人或控股），統一社會信用代碼91441322MA4UKYR48Y，法定代表人：張瓊姑。經營范圍：精密模具及設備的設計與技術開發；五金模具、塑膠模具、五金制品、汽車零部件、電子產品配件、辦公設備配件的生產與銷售等。成立日期：2013年09月06日，營業期限：長期，登記住所：博羅縣石灣鎮科技產業園入口滘嚇村。
二、事故發生經過和事故救援情況
（一）事故發生經過。2020年5月24日下午14時42分，惠明公司存放珍珠棉的倉庫東北側發生火災事故，隨后，該公司員工報119火警；市公安局110接警后，將警情下發到縣公安局110指揮中心，并通知119消防救援部門。縣公安局、縣消防救援大隊、石灣鎮政府等相關部門接到警情后，迅速部署人員、裝備到場開展救援工作。至15時50分許，火勢被撲滅，在清理事故現場過程中，發現1名遇難人員遺體。隨后，石灣鎮人民醫院派出醫務人員到場清理，事故處理完畢。
（二）事故應急救援及處置情況。
110指揮中心：接報后，立即調度石灣派出所、鐵場派出所趕赴現場實施救援。
消防救援部門：接報后，羅浮山消防救援站、羅陽消防救援站、縣消防救援大隊、小金口消防救援站先后趕赴現場救援，市消防救援支隊李土恩支隊長率全勤指揮部到場指揮救援。
石灣鎮政府：接報后，立即指派石灣鎮專職消防隊到場處置，并協調園洲鎮專職消防隊協助救援，主要領導李耀健、唐高杰也帶相關職能部門及人員到場指導救援。
縣委、縣政府（縣應急辦）：接報后，縣委常委、常務副縣長黃松茂同志作出重要批示，要求迅速開展現場救援，妥善做好后續工作，深入查明事故原因，吸取教訓，舉一反三，并迅速在全縣開展安全隱患排查工作。
縣應急管理局：接報后，局長李富昌同志要求加強值班值守，掌握相關信息，及時準確報送，并安排危化監督股相關人員到鄰近的惠州長龍化工有限公司指導火災防御工作。
（三）應急處置評估：事發后，縣公安局、縣應急管理局、縣消防救援大隊、石灣鎮政府等相關部門工作人員能夠迅速開展應急響應，指揮調度、信息反饋和應急處理上分工明確，職責到位，有效可行。各應急救援隊伍調動有效，反應及時，到達迅速，現場控制、救援處置措施到位，社會秩序穩定，達到了應急處置科學快速高效的目的。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故造成惠明公司員工劉輝死亡，部分廠房及設備、物質燒毀，直接財產損失838.36萬元。
2020年6月2日，惠明公司與劉輝的家屬簽訂《調解協議書》， 由惠明公司賠償劉輝的家屬共計人民幣126萬元，死者的善后問題得到妥善解決。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
經綜合分析，導致事故發生的直接原因系鵬得公司員工唐圣校在惠明公司倉庫東北側圍墻的鐵架上進行電焊作業，作業時掉落的焊渣引燃惠明公司存放珍珠棉的倉庫東側小卷簾門底部溢出的丁烷氣體，隨后引發倉庫著火，進而迅速蔓延成災。
（二）間接原因
1.惠明公司安全意識淡薄，廠房、倉庫均為未經消防審核驗收，沒有任何除靜電措施，違規存放珍珠棉，半成品倉庫僅南側墻體的底部裝有排風機，其余墻體均未安裝排風設備，不利于熟化過程中釋放的危險化學品--丁烷氣體的及時排出；起火建筑設計不規范，在北側墻體中開設有兩個小卷簾門、兩個大鐵門、四扇玻璃窗，在東北側的小卷簾門部位設置有木質基座，門外的洼地正好為丁烷氣體聚集提供了條件；在離鵬得公司僅一墻之隔的半成品倉庫存放珍珠棉而不告知其危險性，也未與鵬得公司簽訂任何安全生產管理協議，間接導致事故發生。
2.鵬得公司安全生產主體責任不落實，電焊等動火作業審核把關不嚴，占用防火間距焊接模具架，安排沒有取得電焊工資質的員工從事電焊作業，在離惠明公司半成品倉庫僅一墻之隔的區域從事電焊作業而不告知惠明公司，且沒有與惠明公司簽訂任何安全生產管理協議，間接導致事故發生。
3.石灣鎮滘嚇村委會馮屋小組在疫情防控和企業復工復產工作中，沒有嚴格督促轄區內的規下企業做到“五個到位”（防控機制到位、員工排查到位、設施物質到位、內部管理到位、安全生產到位），消防日常巡查不到位，未及時發現處理事故隱患。
4.石灣鎮人民政府未督促轄區內的企業落實安全生產主體責任，未有效指導企業進行隱患排查治理，未能及時消除生產安全事故隱患，屬地管理責任落實不到位。
（三）事故性質
經事故調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任單位、責任人員的處理建議
（一）對事故責任人員的處理建議（4人）
1.唐圣校，男，54歲，鵬得公司員工，在未取得焊工證的情況下從事電焊作業，對電焊作業的危險性不了解，在電焊過程中對周邊環境預判不足，對焊渣的噴濺沒有做好必要的防護措施，對事故發生負有直接責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關追究其刑事責任。
2.鄧集潘，男，56歲，鵬得公司維修班負責人，安全意識淡薄，違規指揮無證人員從事特種作業，對事故發生負有責任，建議以涉嫌重大責任事故罪移送司法機關追究其刑事責任。
3.方春明，男，47歲，惠明公司法定代表人和實際控制人，負責公司全面工作，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，沒能及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任，建議由博羅縣應急管理局依法對其實施行政處罰。
4.閣泰國，男，49歲，鵬得公司總經理，為該公司安全生產第一責任人，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，沒能及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任，建議由博羅縣應急管理局依法對其實施行政處罰。
（二）對事故責任單位的處理建議
1.惠明公司租用的廠房、倉庫均未經消防審核驗收，存放珍珠棉的倉庫設計不規范，安全距離不夠、安全設施設備不足，不具備安全生產條件；與鵬得公司在同一區域進行生產經營活動，未告知其風險隱患，未簽訂安全生產管理協議，對事故發生負有責任，建議由博羅縣應急管理局依法對其實施行政處罰。
2.鵬得公司安全生產主體責任不落實，動火作業未經審批，違規占用消防通道，安排無證員工從事特種作業，與惠明公司在同一作業區域進行生產經營活動，沒有告知惠明公司，也沒有與其簽訂任何安全生產管理協議，對事故發生負有責任，建議由博羅縣應急管理局依法對其實施行政處罰。
（三）對監管單位有關人員的處理建議（3人）
曾瑞光，男，45歲，黨員，石灣鎮生態環境辦安全組轄區負責人，2020年4月負責滘嚇村安全生產管理工作，沒有認真履行安全生產監督職責，未有效指導企業開展隱患排查治理工作，責令其向石灣鎮政府作出深刻檢討，建議石灣鎮紀工委對其進行誡勉談話。
黎金永，男，46歲，黨員，石灣鎮生態環境辦轄區負責人，2019年10月至2020年2月負責滘嚇村委會安全生產和環境保護工作，沒有認真履行安全生產管理職責，對巡查過程中發現的事故隱患未采取有效措施予以消除，責令其向石灣鎮政府作出深刻檢討，建議石灣鎮紀工委對其進行誡勉談話。
馮建偉，男，53歲，黨員，石灣鎮滘嚇村委會馮屋小組組長，負責滘嚇村馮屋小組全面工作，消防工作責任人，小網格員。日常巡查工作不到位，未及時發現、處理消防事故隱患，責令其向石灣鎮政府作出深刻檢討。
（四）其他處理建議
石灣鎮人民政府屬地管理責任落實不到位，未有效指導企業開展事故隱患排查治理，特別是對火災事故隱患排查整治不力，近期內，連續發生三起火災事故，建議石灣鎮政府向縣人民政府作出深刻檢查。
六、事故防范和整改措施
為深刻汲取事故教訓，有效防范和堅決遏制此類事故再次發生，提出如下建議措施：
（一）由縣消防救援大隊牽頭，會同縣應急管理局、縣住建局和縣城鄉綜合執法局指導各鎮（街道、管委會）對全縣范圍內的珍珠棉企業進行一次大排查、大整治，重點查處未經消防驗收擅自投入使用，違法占用消防通道，違規生產、存放珍珠棉等重大火災事故隱患，該停產的一律停產，該取締的堅決予以取締，嚴防此類事故再次發生，整治情況于8月31日前書面報安委辦。
（二）由縣應急管理局牽頭，會同市場監督管理局深入開展特種作業領域執法專項檢查，重點查處電工、焊工、叉車駕駛、鍋爐操作等高危作業領域人員持證上崗情況，對無證上崗行為，做到即查即改，從重處罰，檢查情況于8月31日前書面報安委辦。
（三）石灣鎮政府要深刻吸取教訓，強化屬地監管責任，特別是要深入開展火災事故隱患排查治理，重點整治占用消防通道亂搭亂建等問題；要大力整治廠房層層轉租等問題，堅決防止只租不管、以租代管，弱化安全生產監管責任的現象發生。
（四）鵬得公司要深刻吸取事故教訓，切實落實企業主體責任，加強教育管理，嚴格動火審批，特別是特種作業人員的教育管理必須抓實抓細，切實消除安全隱患。
附件：本調查報告所援引的法律依據。
附件
本調查報告所援引的法律依據
《中華人民共和國安全生產法》：
第十七條 生產經營單位應當具備本法和有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動。
第十八條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：
（一）建立、健全本單位安全生產責任制；
（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；
（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；
（四）保證本單位安全生產投入的有效實施；
（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；
（七）及時、如實報告生產安全事故。
第二十七條 生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。
特種作業人員的范圍由國務院安全生產監督管理部門會同國務院有關部門確定。
第四十五條兩個以上生產經營單位在同一作業區域內進行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，應當簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全生產管理人員進行安全檢查與協調。
第一百零四條 生產經營單位的從業人員不服從管理，違反安全生產規章制度或者操作規程的，由生產經營單位給予批評教育，依照有關規章制度給予處分；構成犯罪的，依照刑法有關規定追究刑事責任。
