2017年9月16日19時08分許，位于博羅縣羅陽鎮小金村麻葉龍（地名）地段的惠州市成品木業型材技術有限公司發生一起使用叉車將貨物叉卸到運輸車輛過程中，貨物發生翻落砸壓到夏朋祥（男，61歲，江西吉安人），致使夏朋祥死亡的事故。
事故發生后，縣人民政府成立了由縣安全監管局、縣監察局、縣公安局、縣質監局、縣總工會、縣人社局、縣市場監管局以及羅陽鎮政府等部門人員組成的博羅縣惠州市成品木業型材技術有限公司“9·16”事故調查組（博府辦函〔2017〕124號），并邀請縣人民檢察院派員參加。經過調查人員現場調查取證，詢問有關人員，現已查明事故經過和原因。事故調查情況如下：
一、事故有關生產經營單位情況
（一）事故發生單位情況
惠州市成品木業型材技術有限公司，系一家在博羅縣市場監督管理局登記注冊的有限責任公司（自然人投資或控股），《營業執照》統一社會信用代碼9144132259*******5，法定代表人：黃蘭，經營范圍：生產、銷售木線、木框、木門、裝飾板、家具、木制品技術開發（不含商場、倉庫）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。），營業期限：2012年06月13日至2032年06月13日，登記住所：博羅縣羅陽鎮小金村麻葉龍（地名）地段。
事發型號為安徽合力股份有限公司制造的CPC30內燃平衡重式叉車系特種設備，屬惠州市成品木業型材技術有限公司所有，該叉車未按規定申報并接受檢驗，未辦理使用登記，未取得使用登記證書。
事故叉車司機謝導（公民身份號碼：4508031996*******3）未取得叉車特種設備作業人員資格證，惠州市成品木業型材技術有限公司未對其進行必要的安全教育和技能培訓。
（二）事故有關其它生產經營單位及運輸車輛情況
惠州金谷五金制品有限公司，系一家在博羅縣市場監督管理局登記注冊的有限責任公司（臺港澳法人獨資），《營業執照》統一社會信用代碼9144132273*******P，法定代表人：葉瑞龍，經營范圍：生產、銷售窗簾架、家具、烤肉刀、烤肉叉、煎匙、網架等五金制品及其配件（產品100%外銷）。對位于博羅縣小金口四角樓金柏路11號地址的自有產房除自用部分外用于租賃。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。），營業期限自2002年06月21日至2052年06月20日，登記住所：博羅縣羅陽鎮小金村柏嶺，該公司目前的經營模式主要是將廠房出租給其他生產經營單位，收取租金。
2013年始，惠州市成品木業型材技術有限公司租賃惠州金谷五金制品有限公司的廠房簽訂《廠房租賃合同》，惠州市成品木業型材技術有限公司租賃惠州金谷五金制品有限公司面積1500平方米的一棟單層廠房作為生產經營場所，2016年11月28日，雙方重新簽訂《廠房租賃合同》，租賃期限自2016年12月1日至2018年11月30日，月租金為5300元，雙方未簽訂專門的安全管理協議或在《廠房租賃合同》中約定各自的安全生產管理職責。
運輸車輛由贛DH1762重型半掛牽引車及贛DK272掛重型倉柵式半掛車組成，所有人均系江西中順汽車（永豐）物流配送有限公司，均持有《中華人民共和國機動車行駛證》、《中華人民共和國道路運輸證》（證件均在有效期內），江西中順汽車（永豐）物流配送有限公司與肖文相于2017年3月份簽訂租賃合同，約定租金為12500元/月，3年期滿后，車輛所有權歸肖文相。肖文相（持有機動車駕駛證）自己擔任駕駛員，用該車從事貨物運輸。
二、部門及屬地政府監管情況
縣質監局負責實施本行政區域內特種設備監督管理工作，根據《惠州市質監局關于下達2017年特種設備日常監督檢查計劃的通知》（惠質監〔2017〕42號）的要求，惠州市成品木業型材技術有限公司未列入縣質監局的日常監督檢查計劃，縣質監局未對該公司特種設備進行過監督檢查的情況符合《特種設備現場安全監督檢查規則》的規定。
2017年截至事故發生，羅陽鎮政府共對惠州市成品木業型材技術有限公司巡查檢查4次，對發現的安全隱患要求該公司進行整改并及時復查，8月25日，該公司簽收《博羅縣安全生產委員會辦公室關于開展博羅縣場（廠）專用機動車輛安全整治行動的通知》（博安辦〔2017〕70號），該公司填報了該文件附件1《場（廠）專用機動車（叉車）使用單位（含出租單位）隱患自查表》，隱瞞了事發叉車未經檢驗及未有人員持證上崗的情況，羅陽鎮政府履行屬地監管符合有關規定。
三、事發叉車檢驗情況
11月7日，惠州市成品木業型材技術有限公司向廣東省特種設備檢測研究院惠州檢測院申請對事發叉車進行檢驗，11月15日，廣東省特種設備檢測研究院惠州檢測院出具《叉車定期（首次）檢驗報告》，檢驗結論為合格。
四、事故發生經過和事故救援情況
因惠州市成品木業型材技術有限公司9月16日有兩板木線條要運往浙江，該公司法定代表人、總經理黃蘭經中介聯系了贛DH1762（贛DK272掛）重型半掛牽引車（重型倉柵式半掛車）前往該公司運貨。當日18時50分許，車輛到達該公司，駕駛員肖文相與該公司有關人員對接，打開車輛左側護欄（右側護欄因無法開啟）以備裝貨，經協商，將木線條先行放置在手推叉車上后，再由叉車推頂至車輛右側，謝導（未取得叉車特種設備作業人員資格證）駕駛叉車進行上述操作，木線條推頂至車輛右側后，19時08分許，謝導駕駛叉車到車輛右側對木線條進行叉升，以期將木線條底部的手推叉車拿出來后，將木線條放置在車輛上，在叉升過程中，因貨物重心不穩，突然發生翻落，導致砸壓到在重型倉柵式半掛車上的夏朋祥，在場人員見狀立即開展救援并撥打110報警電話,120急救電話，在場人員將翻落的木線條叉升并墊高后，將夏朋祥抬至地面，19時18分許，120急救人員到場，經現場檢查，宣布夏朋祥死亡。
五、事故應急處置評估情況
（一）事故有關應急處置狀況
事發后，現場有關人員立即開展救援并撥打110報警電話,120急救電話，迅速使夏朋祥脫離被砸壓狀態，19時18分許，120急救人員到場檢查，宣布夏朋祥死亡。
（二）事故應急處置評估意見
事故發生后，有關信息報送及時，救援迅速，現場處置得當，救援過程未發生次生衍生事故，經評估，該事故應急處置合理有效。
六、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失和善后處理情況
事故造成夏朋祥死亡，直接經濟損失66萬元。
2017年9月18日，惠州市成品木業型材技術有限公司與夏朋祥的家屬簽訂《和解協議》，賠償各項費用共計66萬元，9月19日，上述款項悉數支付完畢。
七、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
夏朋祥在木線條叉卸過程中在運輸車輛上逗留；謝導未取得叉車特種設備作業人員資格證，違反安全操作規程，在未確認叉卸環境是否安全及確保貨物重心平穩的前提下，對貨物進行叉升，導致貨物翻落砸壓夏朋祥，是造成事故的直接原因。
（二）間接原因
1、惠州市成品木業型材技術有限公司未建立安全生產責任制，未建立安全生產規章制度和安全操作規程，未建立生產安全事故隱患排查治理制度；2、惠州市成品木業型材技術有限公司安排未取得叉車特種設備作業人員資格證且未經必要的安全教育和技能培訓的人員駕駛未經檢驗、未取得使用登記證的叉車；3、夏朋祥、謝導安全意識淡薄。以上是造成該起事故的間接原因。
（三）事故性質
該起事故是一起企業安全主體責任不落實，安全管理不到位，未及時排查消除生產安全事故隱患而導致的一般生產安全責任事故。
八、對有關事故責任單位和事故責任人的處理建議
（一）事故責任單位
惠州市成品木業型材技術有限公司，未建立安全生產責任制，未建立安全生產規章制度，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未及時排查并消除事故隱患，安排未取得叉車特種設備作業人員資格證且未經必要的安全教育和技能培訓的人員駕駛未經檢驗、未取得使用登記證的叉車，管理上存在漏洞，間接導致該起事故的發生，對事故發生負有責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第三十八條第一款、《中華人民共和國特種設備安全法》第十四條、第十三條第二款、第十五條、第三十三條和《廠內機動車輛監督檢驗規程》第三條第一款的規定，建議由縣安全監管局依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規對惠州市成品木業型材技術有限公司依法給予行政處罰。
（二）事故責任人
1、夏朋祥，安全意識淡薄，在木線條叉卸過程中在運輸車輛上逗留，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
2、黃蘭，惠州市成品木業型材技術有限公司法定代表人、總經理，作為該公司主要負責人，未建立本單位安全生產責任制，未建立本單位安全生產規章制度和安全操作規程，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除事故隱患，安全管理工作不到位，未依法履行安全生產管理職責，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（一）、（二）、（五）項的規定，建議由縣安全監管局依據《中華人民共和國安全生產法》等法律法規對黃蘭依法給予行政處罰。
3、謝導，安全意識淡薄，未取得叉車特種設備作業人員資格證，駕駛叉車進行貨物叉卸作業，在未確認叉卸環境是否安全及確保貨物重心平穩的前提下，對貨物進行叉升，導致貨物翻落砸壓夏朋祥，對事故的發生負有直接責任，其行為涉嫌重大責任事故罪，建議由縣公安局依法立案偵查。
九、事故防范和整改措施
事故發生后，縣人民政府成立事故調查組，要求查清事故原因、性質，追究相關責任單位和責任人的責任，并要求認真總結教訓，防止同類事故再次發生，我們主要做了以下工作：
（一）因惠州市成品木業型材技術有限公司發生事故，存在重大安全隱患，無法保障安全生產，縣安全監管局已依據相關法律法規，對該公司作出現場處理措施決定，責令其暫時停產停業。
（二）責成縣質監局認真貫徹落實縣安委辦有關場（廠）內專用機動車輛安全整治行動工作部署，切實開展縣域內特種設備（叉車）專項整治活動，對叉車未經辦理使用登記，擅自投入使用及叉車作業人員未取得特種設備作業人員資格證上崗作業的行為進行全面整治，并將有關整治情況上報縣安委辦。
（三）責成惠州市成品木業型材技術有限公司要深刻吸取此次事故教訓，要切實落實企業主體責任，依法履行安全生產管理職責，進一步建章立制，加強安全生產管理工作，及時發現、消除安全隱患；責成惠州金谷五金制品有限公司要與各承租單位明確各自的安全生產職責，要對各承租單位的安全生產工作加強統一協調和管理。
（四）責成羅陽鎮政府督促轄區內生產經營單位落實主體責任，督促企業采取有效措施，消除安全隱患，確保生產安全。
附件：本調查報告所援引的法律依據。
博羅縣惠州市成品木業型材技術有限
公司“9·16”事故調查組
2017年1月8日
附件：
本調查報告所援引的法律依據
中華人民共和國安全生產法
第四條 生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化監事，提高安全生產水平，確保安全生產。
第十八條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：
（一）建立、健全本單位安全生產責任制；
（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；
（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；
（四）保證本單位安全生產投入的有效實施；
（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；
（六）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；
（七）及時、如實報告生產安全事故。
第三十八條 生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。
……
中華人民共和國特種設備安全法
第十三條 ……
特種設備生產、經營、使用單位應當按照國家有關規定配備特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員，并對其進行必要的安全教育和技能培訓。
第十四條 特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員應當按照國家有關規定取得相應資格，方可從事相關工作。特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員應當嚴格執行安全技術規范和管理制度，保證特種設備安全。
第十五條 特種設備生產、經營、使用單位對其生產、經營、使用的特種設備應當進行自行檢測和維護保養，對國家規定實行檢驗的特種設備應當及時申報并接受檢驗。
第三十三條 特種設備使用單位應當在特種設備投入使用前或者投入使用后三十日內，向負責特種設備安全監督管理的部門辦理使用登記，取得使用登記證書。登記標志應當置于該特種設備的顯著位置。
廠內機動車輛監督檢驗規程
第三條 新增以及經大修或者改造的廠內機動車輛，投入使用前，應當按照本規程規定的內容進行驗收檢驗；在用廠內機動車輛應當按照本規程規定的內容，每年進行一次定期檢驗。遇可能影響其安全技術性能的自然災害或者發生設備事故后的廠內機動車輛，以及停止使用一年以上再次使用的廠內機動車輛，進行大修后，應當按照本規程規定的內容進行驗收檢驗。
……
