2018年5月7日,廣河高速公路K133處(楊村服務區路段)發生一起經營性交通客運車輛側翻,致2人死亡、1人重傷的道路交通事故,造成經濟損失470萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(中華人民共和國國務院令第493號)、《廣東省生產經營性道路交通責任事故調查處理工作指引》等有關規定,博羅縣人民政府于2018年5月29日成立了“廣河高速公路5.7大客車側翻道路交通事故調查組”,由博羅縣安全監管局牽頭負責事故調查,博羅縣人民政府副縣長莊惠達任事故調查組組長,成員由惠州市公安交警支隊、博羅縣監察局、博羅縣公安局、博羅縣安全監管局、博羅縣交通運輸局、博羅縣總工會、興寧市安全監管局、興寧市公安交警大隊等部門有關負責同志組成,并聘請道路交通方面專家組協助調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,緊緊圍繞“人、車、路、管理、監管”等關鍵要素,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專家論證,查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質,厘清了事故責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議,分析了事故暴露出的突出問題和教訓,提出了加強和改進工作的措施建議。調查認定:廣河高速公路“5.7”大客車側翻道路交通事故是一起生產安全責任事故。
一、基本情況
(一)涉事企業基本情況
粵MW2602號普通大客車所有人為梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司。
梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司位于興寧市興城鎮寧江路212號,成立于2012年05月30日,屬縣級樞紐站場,其類型為法人獨資,主要經營省、市、縣際班車客運和縣內班車客運、客運站經營等業務。該分公司負責人是饒有頌,副經理張偉東分管安全生產工作。
公司共有建制大客車45輛,建制駕駛員135人,據公司副經理張偉東交代,梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司名下有17輛營運客車的實際運營者不屬該公司,而是交給合作運營商運營,實際情況是與私人運營者簽訂了經營合同,用揭西分公司名義購買、登記上牌后交給私人經營,肇事車輛粵MW2602普通大客車也是其中一輛,其實際運營者是袁新光。
(二)事故車輛及駕乘人員情況
1.粵MW2602號大型普通客車及駕乘人員情況
⑴車輛情況
廠牌型號:青年牌JNP6127FEA,發動機號:ML10AA00180,行駛證編號:448001948****。車輛登記所有人:梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司,登記住所:廣東省梅州市寧江路212號。車輛核定載人數:53人。車輛初次登記日期:2010年12月22日,檢驗有效期至2018年6月30日,檢驗結果:合格。車輛狀態:正常,近三年內無重大以上交通事故記錄。車輛性質:公路客運車輛,該車由中國平安財產保險股份有限公司承保,商業保險單號:1045124390040674****,強制保險單號:1045124390035786****,道路客運承運人責任保險單號:1045124190043005****。
該車在事故發生時實載30人,未超出核定載人數。經廣東康怡司法鑒定中心鑒定,該車行駛系、制動系、轉向系未發現機械故障,可排除因機械突發性故障誘發事故的可能性,車輛在事故發生時的瞬時行駛速度為91km/h。
⑵駕乘人員情況
粵MW2602號大型普通客車駕駛人鐘偉才,男,漢族,1981年5月18日生,戶籍地址:廣東省興寧市寧中鎮絲光村老鐘屋10號;機動車駕駛證號碼:44148119810518****;準駕車型:A1A2;發證機關為廣東省梅州市公安局交警支隊,初次領證日期為2003年07月04日,有效期至2025年07月04日,鐘偉才的駕駛證申領符合相關規定,駕駛證狀態正常;鐘偉才取得廣東省梅州市公路運輸管理處核發的經營性道路旅客運輸從業資格證,有效期至2021年07月27日。
經查證:鐘偉才近三年內無重大以上道路交通事故和交通違法記滿12分記錄,有3條交通違法歷史記錄,已處理完畢;經對車輛GPS歷史軌跡數據和卡口監控比對分析,排除其連續駕駛疲勞嫌疑,經檢測鑒定,肇事車輛駕駛人鐘偉才血液中未檢測出乙醇成分,排除駕駛人因酒駕導致駕駛行為失控的因素。
發生事故時,粵MW2602號大型普通客車車上搭載乘客29人(含一名乘務員,一名副班駕駛員),死者信息如下:
鄧偉蘭,女,1981年07月21日出生,戶籍地址:廣東省興寧市龍田鎮蓼塘村鄧屋6號;在事故中當場死亡。
何育平,男,1985年04月29日出生,戶籍地址:廣東省興寧市刁坊鎮瑤崗村細何屋;在事故中當場死亡。
2.粵MY8813號小型普通客車及駕乘人員情況
(1)車輛情況
廠牌型號:別克牌SGM6475DAA1,車輛識別代號:LSGXE845XHD261679,發動機號碼:171431101;出廠日期:2017年06月12日,檢驗有效期止:2019年07月31日;車輛登記所有人:李啟英,登記住所:廣東省梅州市五華縣水寨鎮前進街57號。車輛核定載人數:5人。車輛初次登記日期:2017年07月24日,檢驗有效期至2019年07月31日,檢驗結果:合格。車輛狀態:正常,近三年內無重大以上交通事故記錄。車輛性質:非運營,該車由中國平安財產保險股份有限公司承保,商業保險單號:1044304390026834****,強制保險單號:1044304390026834****。
經鑒定:該車在事故發生時并未與粵MW2602號大型普通客車發生碰撞。
(2)駕乘人員情況
粵MY8813號小型普通客車駕駛人李啟英,男,漢族,1977年09月04日出生,戶籍地址:廣東省五華縣水寨鎮前進街57號;機動車駕駛證號碼:44142419770904****;準駕車型:C1,發證機關為廣東省梅州市公安局交警支隊,初次領證日期為2017年07月14日,有效期至2023年07月14日,李啟英的駕駛證申領符合相關規定,駕駛證處于正常狀態。
粵MY8813號小型普通客車的人員信息:賴鳳蓮,女,漢族,1984年06月20日出生,公民身份號碼:44142419840620****;戶籍地址:廣東省梅州市五華縣水寨鎮碧桂園21棟1401房;交通方式:乘坐粵MY8813號小型普通客車。
(三)事故道路情況
1.廣河高速公路概況
廣河高速公路惠州段,穿越惠州市龍門、博羅兩個縣境內,公路全長 75.34km ,雙向六車道高速公路,設計時速120km /h,整體式路基寬度 34.5 m 。工程于 2009 年 1 月開工,2011 年 12 月 26 日完工,2011 年 12 月 29 日由建設單位“惠州廣河高速公路有限公司”組織召開工程交工驗收會議,交工驗收結論為“本項目已按要求全面完成,工程質量合格,具備通車條件,同意交付使用”(根據規定,交工驗收時工程質量只有合格、不合格兩種評定標準,不合格不允許通車交付使用)。2012 年 01 月 10 日正式通車。
2.事故發生路段技術狀況
事故現場 133公里+570米所處位置平面上位于主線角點 JD14 的平曲線里面(平曲線半徑R=3100m, 曲 線 起 點 樁 號 K133+217.714 , 終 點 樁 號K134+068.437),離楊村北服務區入口大約還有 170m的距離。縱面上(往廣州方向)位于一個 1%下坡段,坡長 1000m ,進入了凹豎曲線(R=30,000m )中間段,前進方向接著一個 0.581%的上坡。事故發生路段設置豎曲線后實際的縱坡度接近-0.5%左右,坡度平緩。平面彎道半徑較大(R=3100m ),路面橫坡設置單向2%超高,視線優良。
事故路段路面平整,沒有發現坑槽和肉眼可見車轍(事故發生地面有少量受汽車側翻影響遺留刮擦痕跡)。標志牌設置合理,地面標線清晰,主線車道線和進入楊村北服務區入口間隔線清晰可見,路面平整度和標志牌以及標線等符合高速公路設計和養護規范要求。
3.事故發生路段調查結論
通過事故發生地實地勘查、走訪相關單位、調用并分析與本事故有關的路段技術資料等方式,詳實分析事故發生現場與事故的關系,得出以下結論:
(1)廣河高速公路工程建設項目,經政府有關部門批準,手續齊全。參建單位全部通過招、投標程序中標參與建設,具備相應的高速公路參建資質和設計、施工、監理經驗。工程質量經過各種環節的檢查和驗收,符合高速公路通車的要求。
(2)養護期間能夠保持路況有較高的技術指標,滿足高速公路車輛的正常營運。
(3)事故發生路段的公路,從路線線型、路面、標線、標志牌等方面,均符合交通運輸部有關的設計和養護規范要求,未發現容易誘導或造成機動車發生事故的因素或缺陷。
二、事故發生經過、應急處置及評估情況
(一)事故發生經過
2018年05月07日13時40分許,粵MW2602號大型普通客車由袁志勇駕駛,從興寧市羅浮鎮汽車客運站出發,按線路規劃駛往廣州市天河客運站。16時06分30秒該車從興寧西收費站進入梅河高速,17時10分許,該車到達梅河高速藍口服務區并換由駕駛人鐘偉才駕駛直到事故發生。18時18分43秒粵MW2602號大型普通客車正常行駛通過廣河高速134公里+250米處高清卡口,18時20分粵MW2602號大型普通客車的行車記錄儀數據顯示該車車速由每小時92公里降至每小時33公里,直至數據顯示為0,此時,粵MW2602號大型普通客車行駛至S2廣河高速公路(西行往廣州方向)133KM+570M處。
同日17時04分57秒,李啟英駕駛的粵MY8813號小型普通客車從梅林收費口進入興華高速,18時18分40秒粵MY8813號小型普通客車行駛通過廣河高速134公里+250米處高清卡口,并于20時10分39秒,從龍洞收費站駛離華南快線。
當日18時20分許,鐘偉才駕駛粵MW2602號大型普通客車行駛至S2廣河高速公路(西行往廣州方向)133KM+570M處,從右側超越由李啟英駕駛的粵MY8813號小型普通客車時,遇粵MY8813號小型普通客車由快車道向慢車道變更車道,鐘偉才采取措施不當致使粵MW2602號大型普通客車失控往右側滑,隨后鐘偉才往左打方向導致車輛側翻,事故造成何育平、鄧偉蘭死亡及黃依彬等24人受傷、粵MW2602號大型普通客車損壞。
(二)事故應急處置及評估情況
1.事故應急響應及處置情況
2018年05月07日18時22分,博羅縣公安局110指揮中心接到報警稱:廣河高速楊村服務區往廣州方向有大巴車側翻,現場多人受傷,具體人數情況不詳;博羅縣人民政府相關領導及博羅縣公安局立即指派路面巡警、事發地鄰近派出所、交警大隊、120急救中心、事發地鄰近專職消防隊及消防大隊派員趕赴現場處置;18時55分至20時30分,陸續完成受傷人員解救,并送各醫院救治(經現場醫療人員診斷確認,其中2人死亡,1人重傷);20時52分許,肇事車輛拖離現場,現場勘查清理完畢恢復交通。
2.應急處置評估結論
惠州市公安交警支隊、博羅縣人民政府及其相關部門、應急隊伍等在本次事故應急處置過程中,事故信息報送及時準確,輿情管控到位,各單位應急響應及時快速,現場指揮部決策科學合理、指揮統一,采取的處置程序合理,處置措施針對性強,各單位協調聯動有序,現場秩序控導有力、道路暢通,整個處置過程應急救援快速有效,有效減少了人員傷亡和事故財產損失。
3.善后情況
博羅縣人民政府和興寧市人民政府領導親自安排布置,兩地政府有關部門聯同合作,對死者家屬進行一對一的慰問安撫和接待工作,措施得當,有序平穩。
三、事故原因分析及性質認定
(一)事故原因
1.排除相關因素
(1)排除酒駕毒駕因素。經廣東省惠州市公安司法鑒定中心檢測,肇事車輛駕駛人鐘偉才血液中未檢測出乙醇成分,同時在肇事車輛駕駛人鐘偉才的尿液中未檢出甲基苯丙胺、氯胺酮及亞甲基雙氧甲基安非他明成分,排除駕駛人因酒駕和毒駕導致駕駛行為失控的因素。
(2)排除車輛故障因素。經廣東康怡司法鑒定中心鑒定,肇事車輛粵MW2602號大型普通客車行駛系、制動系及轉向系未發現機械故障,可排除因機械突發性故障誘發事故的可能性,排除因故障導致車輛失控的因素。
(3)排除車輛超載因素。經查,肇事車輛粵MW2602號大型普通客車核載53人,事故發生時實載30人,可排除因車輛超載導致事故發生的因素。
(4)排除路況因素。經專家組調查分析認定:事故發生路段的公路,從路線線型、路面、標線及標志牌等方面,均符合交通部有關的設計和養護規范要求,沒有發現容易誘導或造成機動車發生事故的因素或缺陷。
2.直接原因
(1)粵MW2602號大型普通客車駕駛人鐘偉才駕駛機動車上路行駛時,未充分注意路面情況,遇事臨危采取措施不當,未按照操作規范安全駕駛,超車時,從前車右側超越,并在雨天低能見度情況下行駛時,未開啟前照燈、示廓燈和后位燈,是造成事故的主要原因。
(2)粵MY8813號小客車駕駛人李啟英駕駛機動車上高速公路行駛,變更車道時影響相關車道內的其他車輛正常行駛,是造成事故的次要原因。
3.間接原因
(1)肇事車輛及司機安全管理不夠到位
粵MW2602號大客車事發時核載53人,實際載客30人(其中包括兩名司機及一名乘務員)。經查,該車于2015年04月開始,梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司與個體經營者袁新光簽訂了《合作經營合同》,通過以梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司提供客運線路標志牌和車輛,袁新光以經濟投資及相關各項管理與服務為基礎合作經營。梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司名下共有10條線路、17臺大客車及57名司機,均由不同的私營人員合作運營。其中部分線路存在未按線路牌規定在指定的起訖站點上車,而是在線路外的其他鄉鎮上沿途載客至指定站點后補票登記再出站。粵MW2602號大客車事發當日亦是在興寧市羅浮鎮等地先行搭載了17名乘客后才到興寧汽車運輸有限公司客運站報站出發。
粵MW2602號大客車當事駕駛員鐘偉才,由個體經營者袁新光聘用并給發工資,其本人未與個體經營者袁新光或梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司簽訂勞動合同,梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司也沒有給鐘偉才辦理社保、醫保等相應待遇。
(2)車屬單位安全生產管理不夠到位
梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司車輛運營管理制度不夠明確,對合作經營車輛管理不夠嚴格,對事故大客車在實際運營中存在的站外上客、不按規定路線行駛、違規超車爭行搶道等多種違規行為未能及時發現和制止。在調查中發現,該公司未及時發現包括肇事司機鐘偉才在內的駕駛員多次違章作業的事故隱患,未及時采取有效措施消除事故車輛不按許可的路線及站點運行等違法行為。
梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司安全生產管理制度不夠完善,安全管理人員對自身安全生產職責認識不足,組織開展安全生產培訓工作不夠到位,司機未具備必要的安全生產知識并熟悉安全生產規章制度。安全生產管理臺帳建立不夠完善,缺乏對相應駕駛員專項教育的記錄和臺賬,對交通運輸執法部門開具的車輛和單位違法通知未作及時有效的處理和回復。
梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司安全生產主體責任落實不到位,開展道路運輸車輛動態監控工作不到位,未能運用車輛動態監控系統對車輛進行有效管理。未與包括鐘偉才在內的部分駕駛員簽訂勞動合同,未與相關從業人員載明有關保障從業人員勞動安全、防止職業病危害的事項,未依法為從業人員辦理工傷保險的事項。招聘程序和制度存在漏洞,安全生產教育培訓工作存在不足,對相關從業人員資質審查不夠嚴格。
(3)主管部門存在問題。
興寧市交通運輸局交通管理總站對本行政區域內道路運輸企業源頭安全監督管理不到位,對梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司監管時把關不嚴,對興寧客運分公司合作經營車輛的安全監管和整治客運企業違規行為力度不夠;車輛例檢制度落實不到位,對駕駛員安全培訓教育制度缺失,對車輛技術狀況安全檢查及隱患排查整治等工作檢查監督不到位。
興寧市交通運輸局執法局對梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司大客車在實際運營中存在的站外上客和不按規定路線行駛等違法違規行為未能及時發現,未采取有效措施制止和消除,僅對相關車屬企業作出行政罰款和責令改正通知書,且未對改正工作進行后續跟進落實。
4. 事故性質
調查認定:廣河高速公路“5.7”大客車側翻道路交通事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)相關駕駛人員(2人)
1.粵MW2602號大型普通客車駕駛人鐘偉才駕駛機動車上路行駛時,未充分注意路面情況,遇事臨危采取措施不當,未按照操作規范安全駕駛,超車時,從前車右側超越,并在雨天低能見度情況下行駛時,未開啟前照燈、示廓燈和后位燈,負本次事故直接主要責任,因涉嫌交通肇事罪,于2018年05月14日被公安機關立案偵查,并于2018年05月21日被逮捕。
2.粵MY8813號小客車駕駛人李啟英駕駛機動車上高速公路行駛,變更車道時影響相關車道內的其他車輛正常行駛,是造成事故的次要原因。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》二十二條第一款“機動車駕駛人應當遵守道路交通安全法律、法規規定,按照操作規范安全駕駛、文明駕駛”和《廣東省道路交通安全條例》第五十九條第一款“在機動車道內未按照規定車道行駛,或者變更車道時影響其他車輛正常行駛”,對本次事故負直接次要責任,建議由惠州市交警部門根據法律法規予以處理。
(二)涉事企業相關人員(3人)
1.饒有頌,中共黨員,梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司總經理及法人代表,負責公司的日常經營管理工作。未健全本單位安全生產責任制,未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,未認真督促、檢查本單位的安全生產工作,對安全生產的工作要求不夠嚴格,對事故大客車在實際運營中存在的站外上客、不按規定路線行駛的安全隱患重視不足,未督促下級對管理中發現的駕駛員違法行為進行有效防止,未采取有效措施進行及時整改。未有效履行安全生產第一責任人責任,對事故的發生負有責任,建議由興寧市安監部門根據《安全生產法》第九十二條實施行政處罰。
2.張偉東,中共黨員,梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司安全生產副總經理,負責公司的日常經營管理工作。未能認真履行安全生產管理職責,組織安全生產檢查和隱患排查治理不夠到位,落實本單位的安全生產規章制度不到位。對事故的發生負有重要領導責任,建議由梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司根據公司內部管理制度予以處理。
3.龔連東,中共黨員,梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司安全科科長。負責落實本單位的安全生產及日常經營監督管理工作。未能認真履行安全生產管理職責,安全教育培訓不夠落實,組織開展日常安全隱患排查治理不夠到位,對事故的發生負有安全生產管理人員責任,建議由梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司根據公司內部管理制度予以處理。
(三)涉事政府部門相關人員(2人)
1.熊定權,中共黨員,興寧市交通運輸局執法局副局長,對梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司大客車在實際運營中存在的站外上客和不按規定路線行駛的違規行為未能及時發現和制止,未采取有效措施制止和消除,僅對相關車屬企業作出行政罰款和責令改正通知書,且未對改正工作進行后續跟進落實。對事故的發生負有責任,建議由興寧市紀委、監察委對其進行誡勉談話。
2.薛文峰,男,中共黨員,興寧市交通運輸局交通管理總站站長及交管股股長。對梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司合作經營車輛的安全監管和整治客運企業違規行為力度不夠,對車輛技術狀況安全檢查、隱患排查等工作檢查指導不到位,對從業人員安全教育、駕駛員安全培訓教育制度缺失等安全管理問題督促檢查不到位,對事故的發生負有責任,建議由興寧市紀委、監察委對其進行誡勉談話。
(四)對事故有關責任單位的處理建議
梅州市粵運汽車運輸有限公司興寧客運分公司安全生產主體責任落實不到位,對安全生產的工作要求認識不足,車輛運營安全管理不到位,對合作經營人資質審查不嚴格,存在將設備(車輛)發包或者出租給不具備相應資質的單位或者個人;安全分管人員對自身的職責不清楚,培訓記錄落實不規范;未與從業人員訂立勞動合同;開展道路運輸車輛動態監控工作不到位,未能運用車輛動態監控系統對車輛進行有效管理,對本次事故負有責任。建議由興寧市安監部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條實施行政處罰。
五、事故防范和整改措施意見
(一)進一步排查營運客車私人經營問題
興寧市人民政府要組織力量對私人經營并以公司名義違規使用客運線路、設施和事實上脫離客運企業管理的營運客車情況進行全面徹底排查,研究整改措施,并嚴厲打擊不進站經營、違規停靠、站外攬客等行為,堅決杜絕變相私人運營客運車輛的行為。
(二)進一步督促客運企業落實安全生產主體責任
交通運輸部門要督促客運企業嚴格遵守和執行安全生產法律法規與技術標準,完善內部安全管理制度,確保各項制度和措施執行到位,切實履行安全生產主體責任;嚴格落實動態監控平臺值班制度,強化客運企業對所屬客車的實時監管,加大對疲勞駕駛、未按規定路線行駛等違法行為的處罰力度,杜絕動態監控不到位現象發生。要對不具備安全運營條件、安全管理混亂、存在重大安全隱患的道路客運企業,依法責令停業整頓,整頓仍不達標的,堅決取消其相應經營資質。公安交通管理部門要嚴查營運車輛超速、疲勞駕駛等交通違法行為。
(三)進一步推進重點營運車輛動態監控聯網聯控工作
道路運輸管理機構要充分發揮監控平臺的作用,定期對道路運輸企業動態監控工作的情況進行監督考核,并將其納入企業質量信譽考核的內容,作為運輸企業班線招標和年度審驗的重要依據。公安交通管理部門要將道路運輸車輛動態監控系統記錄的交通違法信息作為執法依據,依法查處。安全監管部門要按照有關規定認真開展事故調查工作,嚴肅查處責任單位和人員。
(四)進一步加強營運客車駕駛人的管理
交通運輸部門要進一步完善客運車輛駕駛人管理制度,完善聯合監管機制,嚴格客運車輛駕駛人的職業準入條件,從源頭上解決駕駛人整體素質不高、安全意識淡薄等問題。公安交通管理部門、交通運輸部門要進一步建設完善信息公開共享的駕駛人“黑名單”信息庫,督促客運企業嚴格審查新聘用駕駛人的從業資格和安全駕駛記錄,完善駕駛人駕駛證和從業資格證審驗教育培訓,加強道路交通安全法律法規、安全行車常識、典型事故案例等內容的宣傳教育培訓,提高駕駛員安全素質。