2022年9月3日15時(shí)50分許，位于我縣羅陽(yáng)街道梅花村下店小組的惠州市惠恒玻璃有限公司發(fā)生一起亡人事故，該公司一名員工玻璃搬運(yùn)過程中，因操作不當(dāng)導(dǎo)致玻璃側(cè)翻，將其倒在地受傷，后送醫(yī)院搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失12.2萬元。
2022年9月9日，市安委辦對(duì)該起事故的調(diào)查處理工作進(jìn)行掛牌督辦。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2022年9月15日，縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣科工信局、縣總工會(huì)、縣人社局以及羅陽(yáng)街道辦事處等部門人員組成的博羅縣羅陽(yáng)街道惠州市惠恒玻璃有限公司“9·3”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（博府辦函〔2022〕110號(hào)），縣紀(jì)委監(jiān)委同步成立追責(zé)問責(zé)組，全面開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，按照事故調(diào)查有關(guān)規(guī)定和程序認(rèn)真開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢查，詢問有關(guān)人員、查閱資料等工作，認(rèn)定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，博羅羅陽(yáng)惠州市惠恒玻璃有限公司“9·3”事故是一起因員工違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況
博羅縣惠州市惠恒玻璃有限公司（以下簡(jiǎn)稱：惠恒公司），系一家在博羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局登記注冊(cè)的有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91441******J0JRQ3M，法定代表人：曲某廣，經(jīng)營(yíng)范圍：日用玻璃制品制造；技術(shù)玻璃制品制造；門窗制造加工。營(yíng)業(yè)期限自2022年03月11日至長(zhǎng)期，登記住所：博羅縣羅陽(yáng)街道梅花村下店小組。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
2022年9月3日下午15時(shí)50分許，惠恒公司倉(cāng)管員周某平安排貌某阿將夾膠車間門口的鋼化玻璃進(jìn)行捆綁，方便叉車搬運(yùn)上車。該批鋼化玻璃共計(jì)29塊，為防止搬運(yùn)過程中晃動(dòng)擠壓造成玻璃破碎，在每塊玻璃之間的邊沿墊有橡膠墊，統(tǒng)一放置在公司自制的L型鐵架上，L型鐵架有10度左右的傾斜。每塊玻璃長(zhǎng)1.21米，寬1.17米，厚度1.2厘米，重量約42公斤。在未進(jìn)行捆綁前，貌某阿發(fā)現(xiàn)第14塊和第15塊玻璃之間的橡膠墊片未墊好，就打算在兩塊玻璃之間多墊一塊橡膠墊片，由于力度沒有掌握好，15塊玻璃，重約630公斤，全部?jī)A覆，玻璃下壓過程中的沖擊力將貌某阿壓倒在地，面部朝上，胸口至腳部均被玻璃壓住。
事發(fā)后，周某平和員工何某豪聽到聲響后，立刻從夾膠車間跑出來查看情況，發(fā)現(xiàn)貌某阿被玻璃壓住后，立即將其身上的玻璃搬開。貌某阿起身后，有自主意識(shí)，呼吸正常，能正常交流，現(xiàn)場(chǎng)沒有出血現(xiàn)象。公司股東李某接到李某宇的電話后，從義和驅(qū)車趕回惠恒公司，約16時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即安排員工李某宇、李某達(dá)用私家車將貌某阿送惠州市惠康醫(yī)院治療，同時(shí)撥打110報(bào)警處理。送醫(yī)途中，李某宇發(fā)現(xiàn)貌某阿情況惡化，馬上撥打120電話，并報(bào)告曲某廣、李某。李某、曲某光讓李某宇就近送惠州市第一人民醫(yī)院救治。到達(dá)第一人民醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員全力搶救，18時(shí)31分宣布搶救無效死亡。
（三）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.人員傷亡情況（1人死亡 ）
死者，貌某阿，中文名“王某明”，緬甸籍，1990年1月24日出生,緬甸實(shí)皆省戈倫市達(dá)漢區(qū)人。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失
鑒于此次事故涉及外籍務(wù)工人員傷亡，故未依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)外交部門的指導(dǎo)意見，2023年2月13日，死者親屬的委托人與惠恒公司簽訂的《一次性補(bǔ)償協(xié)議》，補(bǔ)償死者家屬9.6萬元，惠恒公司另支付翻譯費(fèi)用、喪葬費(fèi)用、家屬住宿費(fèi)用2.6萬元。本次事故的直接經(jīng)濟(jì)損失暫定為12.2萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
（一）信息報(bào)送情況
2022年9月3日16時(shí)許，公司股東李某撥打報(bào)警電話，該工人是在搬運(yùn)重物（玻璃）過程中，因操作不當(dāng)造成重物翻倒導(dǎo)致自身被重物壓倒受傷。16時(shí)30分許，博羅縣公安局城郊派出所民警到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。鑒于該起事故涉及外籍傷亡等敏感信息，城郊派出所于9月5日10時(shí)30分，將事故信息報(bào)告至羅陽(yáng)街道辦。接報(bào)后，羅陽(yáng)街道立即派出應(yīng)急辦相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。9月5日23時(shí)45分，將事故信息上報(bào)縣應(yīng)急管理局，縣應(yīng)急管理局接報(bào)后，報(bào)告縣委縣政府總值班室并同步抄報(bào)市應(yīng)急管理局。
（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，惠恒公司員工周某平、何某豪、李某宇等立即進(jìn)行救援，將傷者身上的玻璃搬開。16時(shí)左右，公司股東李某、曲某廣先后趕回公司處理事故，并指派李某宇、李某達(dá)用私家車將傷者送醫(yī)治療，同時(shí)撥打110報(bào)警電話。
（三）醫(yī)療救治和善后情況
17時(shí)53分貌某阿由李某宇送至惠州市第一人民醫(yī)院搶救。18時(shí)31分，傷者經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)廣東省公安廳照會(huì)緬甸聯(lián)邦共和國(guó)駐南寧總領(lǐng)事館，由領(lǐng)事館聯(lián)系上死者家屬，死者貌某阿的親屬U l****e L**(音譯：吳某拉)委托Ni***as To***uu到博羅處理善后事宜。2023年2月13日，Ni***as To***uu與惠恒公司簽訂《一次性補(bǔ)償協(xié)議》，死者遺體于2月14日在博羅殯儀館火化。
（四）事故應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，惠恒公司法定代表人曲某廣、股東李某、倉(cāng)管員周某平、員工何某豪、李某宇等相關(guān)人員能第一時(shí)間響應(yīng)，迅速派員或參與現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)處置，撥打報(bào)警電話，妥善處置事故，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，未造成次生、衍生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因
貌某阿安全意識(shí)淡薄，未充分認(rèn)識(shí)到玻璃重量及傾倒風(fēng)險(xiǎn)，1未按操作規(guī)程給玻璃墊橡膠墊，違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致15塊鋼化玻璃側(cè)翻，將其壓倒致傷，經(jīng)搶救無效死亡，是造成事故的直接原因。
（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況
貌某阿現(xiàn)場(chǎng)捆綁的玻璃有29塊，長(zhǎng)1.21米，寬1.17米，厚度1.2厘米，重量約42公斤，傾覆的玻璃有15塊，總重量約630公斤，傾覆時(shí)后面的速度加快，沖擊大，有2塊鋼化玻璃因此破碎，死因鑒定結(jié)論為：貌某阿符合生前因鈍性外力作用（類重物撞壓）致肝臟破裂而死亡。
（三）間接原因分析
惠恒公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未與員工簽訂正式的勞動(dòng)合同，未核實(shí)聘用人員身份信息，聘用2“三非”人員作業(yè)，3未對(duì)新進(jìn)的員工進(jìn)行系統(tǒng)的崗前教育培訓(xùn)；在搬運(yùn)玻璃等有較大危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所，4未設(shè)置操作規(guī)程和安全警示標(biāo)志；是造成此次事故的重要原因。
四、行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題
羅陽(yáng)街道應(yīng)急管理辦公室，對(duì)新引進(jìn)企業(yè)開展日常監(jiān)管執(zhí)法、督促檢查頻次不夠，惠恒公司2022年3月初到羅陽(yáng)街道梅花村下店小組開廠置業(yè)。2022年4月26日，羅陽(yáng)街道應(yīng)急管理辦公室梅花片區(qū)負(fù)責(zé)人陳某浩、執(zhí)法輔助人員陳某到惠恒公司開展日常執(zhí)法巡查，惠恒公司處于機(jī)械設(shè)備調(diào)試階段，未正式投產(chǎn)。至2023年9月3日，近5個(gè)月時(shí)間，羅陽(yáng)應(yīng)急辦未再到惠恒公司開展監(jiān)管執(zhí)法，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)惠恒公司崗前教訓(xùn)培訓(xùn)不足、搬運(yùn)場(chǎng)所未設(shè)置操作規(guī)程和警示標(biāo)志等違規(guī)問題，未有效履行屬地監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管職責(zé)。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）對(duì)事故單位有關(guān)人員的處理建議
1.貌某阿，男，緬甸籍，“三非”人員，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，是事故發(fā)生的主要原因，鑒于其在事故中死亡，免于追究相關(guān)責(zé)任。
2.曲某廣，男，漢族，47歲，河南唐河縣人，系惠恒公司法定代表人，系公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未組織制定并實(shí)施安全本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法給予行政處罰。
（二）對(duì)屬地行業(yè)監(jiān)管人員的處理建議
張某銘，男，漢族，58歲，黨員，系羅陽(yáng)街道應(yīng)急辦公室安全生產(chǎn)小組組長(zhǎng)，未有效督促片區(qū)負(fù)責(zé)人履行安全監(jiān)管職責(zé)，建議由羅陽(yáng)街道紀(jì)工委給予誡勉處理。
陳某浩，男，漢族，40歲，系羅陽(yáng)街道應(yīng)急管理辦公室梅花片區(qū)工貿(mào)企業(yè)監(jiān)管負(fù)責(zé)人，對(duì)新進(jìn)企業(yè)監(jiān)督檢查頻次不夠，未有效履行屬地行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，建議由羅陽(yáng)街道紀(jì)工委對(duì)其履職情況進(jìn)行立案調(diào)查。
（三）對(duì)有關(guān)單位的處理建議
惠恒公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法給予行政處罰。
六、事故主要教訓(xùn)
應(yīng)急管理部門要加強(qiáng)指導(dǎo)鎮(zhèn)街應(yīng)急辦，加強(qiáng)新引進(jìn)企業(yè)的監(jiān)管檢查頻次，重點(diǎn)檢查新進(jìn)企業(yè)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、新員工崗前培訓(xùn)、重點(diǎn)部位安全防范、事故隱患排查治理等各項(xiàng)安全防范制度落實(shí)情況，防止企業(yè)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，輕視安全管理，盲目投產(chǎn)運(yùn)營(yíng)，安全防范措施不足引發(fā)事故。
七、事故整改和防范措施
為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效防范和堅(jiān)決遏制此類事故再次發(fā)生，提出如下建議措施：
（一）要加強(qiáng)“三非”人員管理。公安部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)出入境管理，加大非法入境、非法居留打擊力度，強(qiáng)化“源頭”管控。人社部門要加強(qiáng)非法就業(yè)人員排查力度，要求企業(yè)與員工簽訂正式勞動(dòng)合同，嚴(yán)禁聘用身份不明人員。
（二）要加強(qiáng)企業(yè)教育培訓(xùn)檢查力度。應(yīng)急部門要加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)教育檢查力度，督促指導(dǎo)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)格落實(shí)教訓(xùn)培訓(xùn)計(jì)劃，如實(shí)記錄培訓(xùn)情況，尤其是要加強(qiáng)新引進(jìn)企業(yè)監(jiān)督檢查，督促指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)新入職員工崗前培訓(xùn)教育，確保新員工熟悉規(guī)章制度和操作規(guī)程，防止冒險(xiǎn)作業(yè)引發(fā)事故。
（三）要加強(qiáng)屬地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)。羅陽(yáng)街道要加強(qiáng)屬地監(jiān)管力度，強(qiáng)化工貿(mào)企業(yè)尤其是城鄉(xiāng)接合部等地域內(nèi)的工貿(mào)企業(yè)的巡查檢查頻次，配合行業(yè)監(jiān)管部門加強(qiáng)“三非”人員管理，指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，深入開展隱患排查治理，加強(qiáng)新進(jìn)員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，制定完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案并定期開展演練，從嚴(yán)督導(dǎo)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
博羅縣羅陽(yáng)街道惠州市惠恒玻璃有限公司“9·3”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組
（代章）
2023年4月21日
1惠恒公司規(guī)定：超過30公斤的玻璃必須2人搬運(yùn)；墊墊片時(shí)，必須將玻璃移到另一個(gè)架子上，逐塊墊墊片后，再整體打包裝運(yùn)。
2“三非人員”：非法入境、非法居留、非法就業(yè)。
3《安全生產(chǎn)法》第二十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
4《安全生產(chǎn)法》第三十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。
