博羅柏塘冠諾家具有限公司“6·19”一般車輛傷害事故調查報告
編制單位：博羅柏塘冠諾家具有限公司“6·19”一般車輛傷害事故調查組
編制時間：2024年12月13日
目 錄
（一）事故發生單位情況......................................................4
（二）事故發生單位安全管理情況.....................................4
（三）事故發生經過..............................................................4
（四）事故現場情況..............................................................5
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況.................................5
（一）信息報送及應急處置情況.........................................6
（二）醫療救治和善后情況..................................................6
（三）事故應急處置評估情況.............................................6
（一）直接原因.......................................................................6
（二）間接原因分析..............................................................7
（一）對事故單位的處理建議..............................................8
（二）對事故單位有關人員的處理建議............................9
（三）對行業監管人員的處理建議....................................9
（四）其他處理建議.............................................................10
六、事故主要教訓10
博羅柏塘冠諾家具有限公司“6·19”一般車輛傷害事故調查報告
2024年6月19日，我縣柏塘鎮發生一起車輛傷害事故，造成一名工人經搶救無效死亡，直接經濟損失75萬元。
2024年6月20日，市安委辦對該起事故的調查處理工作進行掛牌督辦。根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規定，2024年7月2日，縣人民政府成立了由縣應急管理局、縣公安局、縣市場監管局、縣人社局、縣總工會以及柏塘鎮政府等部門人員組成的博羅縣柏塘鎮冠諾家具有限公司“6·19”一般車輛傷害事故調查組（博府辦函〔2024〕44號），縣紀委監委同步成立追責問責組，全面開展事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，按照事故調查有關規定和程序認真開展事故調查工作，通過現場勘查、檢查，詢問有關人員、查閱資料等工作，認定了事故發生的原因、經過、性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
經調查認定，博羅柏塘冠諾家具有限公司“6·19”一般車輛傷害事故是一起員工違規作業導致車輛傷害致人死亡的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生有關單位情況
惠州市冠諾家具有限公司（以下簡稱：冠諾公司），系一家在博羅縣市場監督管理局登記注冊的有限責任公司（自然人投資或控股），《營業執照》統一社會信用代碼914413XXXXXXXXXX1G。法定代表人：劉某，經營范圍包括家具制造；家具銷售；國內貿易代理；以自有資金從事投資活動；互聯網銷售（除銷售需要許可的商品）；貨物進出口。
（二）事故發生有關單位安全管理情況
冠諾公司提供了相應安全管理機構設置、安全生產規章制度及操作規程、應急預案及備案情況等安全管理臺賬資料。未制定叉車操作規程，叉車駕駛員劉某生危險崗位安全培訓檔案和日常安全教育培訓檔案造假，公司對劉某生的叉車司機培訓考核檔案造假。臨時務工人員周某愛未經培訓合格即安排上崗作業。
（三）事故發生經過
2024年6月19日14時許，在柏塘鎮金湖工業區10號冠諾家具廠內，叉車駕駛員劉某生在午餐飲酒的情況下，駕駛車牌號為粵LF2573的叉車，從生產車間將打包好的家具運往靠近公司大門處的倉庫內。每趟運輸時均是正向行駛，運輸的成品家具約1.7米高，重約1噸。運輸兩趟后，14時15分，劉某生駕駛叉車從生產車間運輸第三趟家具至倉庫時，行駛至倉庫門約25米處時，工廠清潔工周某愛手拿一塊白色塑料板，從廠區一內部道路步行至叉車運行線路上。劉某生因視線受阻，車速偏快1，將周某愛撞到后，前輪碾壓過周某愛身體。劉某生意識到撞到人后，未下車觀察情況，而是將叉車往后倒，導致叉車第二次碾壓到周某愛身體，最終導致周某愛頸部受傷搶救無效死亡。
（四）事故現場情況
事故地點位于金湖工業區10號冠諾公司內部道路上。
事發地點
涉事叉車
（五）人員傷亡和直接經濟損失情況
1.人員傷亡情況（1人死亡）
死者周某愛，女，59歲，湖南衡陽人，系冠諾公司后勤部清潔工人。
2.直接經濟損失
2024年6月21日，冠諾公司與死者家屬達成協議，由冠諾公司賠償死者家屬75萬元，本次事故的直接經濟損失暫定為75萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）信息報送及應急處置情況
14時15分，叉車駕駛員劉某生發現撞到人后，立即電話報告工廠領導，工廠領導隨后撥打了120急救電話。14時30分柏塘鎮衛生院醫生到達現場，對周某愛進行檢查和搶救，于14時40分經搶救無效死亡。19時41分，縣應急管理局指揮中心收到柏塘鎮應急辦《關于柏塘鎮泓天實業產業園園區內叉車碰撞造成人員意外死亡的情況說明》報告。
（二）醫療救治和善后情況
6月19日14時40分許周某愛經搶救無效宣告死亡。6月21日死者家屬與冠諾公司達成和解協議。
（三）事故應急處置評估情況
事故發生后，劉某、劉某平等在場人員能第一時間響應，迅速參加現場應處置，撥打報警電話，妥善處置事故，應急處置措施得當，未造成次生、衍生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故調查組經過深入調查，認定事故的直接原因是：冠諾公司叉車操作員劉某生酒后駕駛叉車作業2，在運輸貨物視線受阻的情況下，未采取倒車運輸方式3，且超速行駛；清潔工周某愛安全意識淡薄，未有效注意叉車運行線路和速度并及時進行避讓，以上兩方面的因素是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因分析
惠州市冠諾家具有限公司安全生產主體責任嚴重不落實，未建立安全生產教育和培訓檔案并如實記錄安全生產教育和培訓時間、內容、參加人員以及考核結果等情況，叉車駕駛員劉某生的培訓、考核等資料造假；安排未經安全生產教育和培訓合格的從業人員上崗作業4；未嚴格落實生產安全事故隱患排查治理制度，對叉車駕駛員劉某生長期違章作業失管失控。
四、有關行業監管部門存在的問題
1.博羅縣柏塘市場監管所，作為柏塘鎮特種設備的行業監管部門，2023年到冠諾公司檢查2次，2024年截至止事故發生之日，未能到冠諾公司進行執法檢查，執法頻次不足。2023年5月18日，發現冠諾公司叉車駕駛員劉某生無證操作叉車，要求叉車所有單位--博羅縣泓天實業有限公司限期整改，2023年7月19日，再次到冠諾公司執法檢查，發現叉車駕駛員許某勇無證駕駛叉車，對博羅縣泓天實業有限公司作出行政處罰1萬元，以上兩次行政執法行為，行政相對人明顯錯誤，未能起到對冠諾公司特種設備人員管理等方面違法行為的有效震懾。未能及時發現冠諾公司未制定叉車操作規程、叉車駕駛員培訓記錄造假等嚴重違法問題，鎮街屬地內的行業監管責任落實不力。
2.博羅縣柏塘鎮應急管理辦公室，作為柏塘鎮內工貿企業的行業監管部門，“管行業必須管安全”制度落實不力。柏塘鎮應急辦每季度至少1次到冠諾公司開展日常監督檢查，最近于2024年6月12日到冠諾公司進行檢查，發現冠諾公司教育培訓記錄不完善，但未能發現清潔工周某愛未經考核即安排上崗作業問題，未能發現冠諾公司未制定叉車操作規程，未能發現特種設備作業人員培訓記錄造假等問題，日常監督檢查流于形式。
3.博羅縣市場監督管理局，將叉車等部分特種設備安全監察職能下放到鎮街，但指導監管不足，未能及時提醒督促柏塘市場監管所執法案卷行政相對人主體不適格問題，未能有效指導柏塘市場監管所查處冠諾公司叉車駕駛員培訓記錄造假問題，落實特種設備行業監管責任不力。
4.博羅縣應急管理局，對“三管三必須”原則要求落實不力，2023年先后兩次到冠諾公司開展執法檢查，片面認為叉車監管僅僅是市場部門的職責，而忽視應急部門亦是工貿企業的行業監管部門，進而未能及時發現冠諾公司未制定叉車操作規程、叉車駕駛員培訓記錄造假等問題。
五、對有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）對事故有關單位的處理建議
惠州市冠諾家具有限公司，安全生產主體責任不落實，對事故發生負有責任，建議由縣市場監督管理局依據相關法律法規，依法對冠諾公司給予行政處罰。
（二）對事故單位有關人員的處理建議（3人）
劉某生，男，漢族，46歲，湖南衡陽人，冠諾公司叉車駕駛員，酒后駕駛叉車且違章作業，對事故發生負有直接責任，其行為已涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關依法追究其刑事責任。
周某愛，女，漢族，59歲，湖南衡陽人，冠諾公司清潔工。安全意識淡薄，未盡審慎義務，未有效避讓運行中的叉車，對事故發生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究相關責任。
劉某，男，漢族，29歲，廣東惠州人，系冠諾公司法定代表人和實際控制人，負責公司全面工作，未組織并實施叉車操作規程，安排未經考核合格的人員上崗作業，對事故發生負有責任，建議由縣市場監督管理局依據相關法律法規，依法對其給予行政處罰。
（三）對行業監管人員的處理建議
在事故調查過程中發現的地方黨委、政府、有關部門公職人員履職不當的問題及相關材料，移交縣紀委監委處理。
（四）其他處理建議
建議責成縣市場監督管理局、縣應急管理局、柏塘鎮黨委、政府向縣委、縣政府作出深刻檢查。
建議責成柏塘市場監管所向縣市場監督管理局黨組作出深刻檢查；建議責成柏塘鎮應急管理辦公室向柏塘鎮黨委、政府作出深刻檢查。
六、事故主要教訓
生產經營單位安全生產主體責任不落實，“重生產輕安全”的觀念依然普遍存在，少數單位為逃避監管，在特種作業人員培訓檔案造假，安排未經培訓合格的新進員工上崗作業，對長期違章視而不見、習以為常，安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制流于形式，安全生產事前預防的理念嚴重缺乏，發生事故是遲早的事！行業監管部門對于監管職責交叉的業務，發現問題的意愿不足，“管行業必須管安全”的理念樹得不牢，執法檢查流于形式，行業監管責任落實不到位。
七、事故整改和防范措施
為深刻汲取事故教訓，有效防范和堅決遏制此類事故再次發生，提出如下建議措施：
（一）深刻吸取事故教訓，樹牢安全發展理念
各鎮街、各部門要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要講話和重要批示指示精神，堅持人民至上、生命至上，統籌發展和安全。要按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，狠抓各項防范措施落地見效。要緊緊抓住事故預防這個“牛鼻子”，切實做到以案為鑒，舉一反三，守牢不發生較大以上生產安全事故的底線。
（二）深入開展專項整治，壓緊壓實各方責任
各鎮街、各部門要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則要求，加強風險研判，強化行業監管。要深入結合“治本攻堅”三年行動有關工作，緊盯重點領域和薄弱環節，持續深入開展安全隱患大排查大整治，嚴厲打擊特種設備領域各類違法違規行為，切實通過行業監管和屬地監管，倒逼企業落實安全生產主體責任。
（三）強化教育培訓力度，提升企業本質安全水平
生產經營單位要堅決杜絕僥幸心理，樹牢“不安全不生產”的觀念，深入開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，及時發現消除生產安全事故隱患；要嚴格落實崗前三級教育培訓制度，制定操作規程，讓作業人員熟悉崗位風險，加強自身防范；要加強安全投入，配齊勞動防護用品，督促指導從業人員正確佩戴；要有針對性的開展生產安全事故應急演練，提升從業人員防范化解風險的能力水平。
1經司法鑒定，碰撞發生時，叉車的時速為11公里/小時，遠超過該廠規定“叉車運輸貨物過程中，車速不得大于5公里/小時”之規定。
2經柏塘司法鑒定，劉某生血液中乙醇含量38.35mg/100ml，屬酒后駕駛。
3國家市場監督管理總局場-（廠）內專用機動車輛安全技術規程5.1.4-（7）：叉車司機視線不良或受阻時，倒車低速行駛或在專人指揮下低速行駛。
4清潔工周某愛的員工“三級”安全教育卡未經考核合格，即安排上崗作業。
