博羅福田惠州益利素勒電磁線有限公司工地“6·23”一般墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　編制單位：博羅福田惠州益利素勒電磁線有限公司工地“6·23”一般墜落事故調(diào)查組

　　編制時(shí)間：2025年9月5日

　　博羅福田惠州益利素勒電磁線有限公司工地“6·23”一般墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　2023年6月23日，位于我縣福田鎮(zhèn)的惠州益利素勒電磁線有限公司工地發(fā)生了一起施工作業(yè)中的高處墜落事故，導(dǎo)致1名工人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約27萬(wàn)元。

　　2024年6月27日，市安委辦對(duì)該起事故的調(diào)查處理工作進(jìn)行掛牌督辦。為查清事故經(jīng)過(guò)，查明事故原因和性質(zhì)，追究事故責(zé)任者的責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2024年7月10日，博羅縣人民政府依法批準(zhǔn)成立了由縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣司法局、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、縣人社局、縣總工會(huì)和福田鎮(zhèn)政府等部門(mén)人員組成的博羅福田惠州益利素勒電磁線有限公司工地“6·23”一般墜落事故調(diào)查組（博府辦函〔2024〕46號(hào)），縣紀(jì)委監(jiān)委同步成立追責(zé)問(wèn)責(zé)組，全面開(kāi)展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，按照事故調(diào)查有關(guān)規(guī)定和程序認(rèn)真開(kāi)展事故調(diào)查工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢查，詢問(wèn)有關(guān)人員、查閱資料等工作，認(rèn)定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，博羅福田惠州益利素勒電磁線有限公司工地“6·23”一般墜落事故調(diào)查是一起員工違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致高處墜落傷害致人重傷的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　　（一）事故發(fā)生單位情況

　　1.博羅福田益利素勒電磁線有限公司（以下簡(jiǎn)稱：益利素勒），系一家在博羅縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局登記注冊(cè)的有限責(zé)任公司^[1]，法定代表人：Bernt Gramann，經(jīng)營(yíng)范圍包括生產(chǎn)：精細(xì)和超精細(xì)漆包線、電磁線和絞線；開(kāi)發(fā)：高新科技電氣和電子部件，并提供售后技術(shù)服務(wù)；精細(xì)和超精細(xì)漆包線、電磁線和絞線批發(fā)及其進(jìn)出口業(yè)務(wù)；貨物進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（不含除精細(xì)和超精細(xì)漆包線、電磁線和絞線以外的進(jìn)口商品分銷）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

　　2.廣東青祥建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱：青祥公司），系一家在廣州市黃埔區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局登記注冊(cè)的有限責(zé)任公司^[2]，法定代表人：楊某清，經(jīng)營(yíng)范圍包括建筑結(jié)構(gòu)防水補(bǔ)漏；建筑物清潔服務(wù)；土石方工程服務(wù)；機(jī)械設(shè)備專業(yè)清洗服務(wù)；商品零售貿(mào)易（許可審批類商品除外）；建筑幕墻工程專業(yè)承包；建筑鋼結(jié)構(gòu)、預(yù)制構(gòu)件工程安裝服務(wù)；建筑工程后期裝飾、裝修和清理；建筑物拆除（不含爆破作業(yè)）；提供施工設(shè)備服務(wù)；監(jiān)控系統(tǒng)工程安裝服務(wù)；路牌、路標(biāo)、廣告牌安裝施工；建筑物電力系統(tǒng)安裝；保安監(jiān)控及防盜報(bào)警系統(tǒng)工程服務(wù)；建筑物采暖系統(tǒng)安裝服務(wù)；建筑物空調(diào)設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備系統(tǒng)安裝服務(wù)；機(jī)電設(shè)備安裝服務(wù)；工程圍欄裝卸施工；工程排水施工服務(wù)；建筑結(jié)構(gòu)加固補(bǔ)強(qiáng)；絕緣裝置安裝服務(wù)；水處理安裝服務(wù)；建筑物燃?xì)庀到y(tǒng)安裝服務(wù)；電子自動(dòng)化工程安裝服務(wù)；隔聲工程服務(wù)；安全技術(shù)防范系統(tǒng)設(shè)計(jì)、施工、維修；工程項(xiàng)目管理服務(wù)；機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包；工程結(jié)算服務(wù)；房屋建筑工程設(shè)計(jì)服務(wù)；電力工程設(shè)計(jì)服務(wù)；機(jī)械工程設(shè)計(jì)服務(wù)；工程環(huán)保設(shè)施施工；工程施工總承包；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；商品批發(fā)貿(mào)易（許可審批類商品除外）；工程技術(shù)咨詢服務(wù)；電子工程設(shè)計(jì)服務(wù)；通信工程設(shè)計(jì)服務(wù)；工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)；飾物裝飾設(shè)計(jì)服務(wù)；消防設(shè)施設(shè)備維修、保養(yǎng)；通用設(shè)備修理；專用設(shè)備修理；電氣設(shè)備修理；建筑材料設(shè)計(jì)、咨詢服務(wù)；儀器儀表修理；消防設(shè)施工程專業(yè)承包；城市及道路照明工程施工；通信傳輸設(shè)備專業(yè)修理；通信交換設(shè)備專業(yè)修理；廣播電視設(shè)備專業(yè)修理；其他通信設(shè)備專業(yè)修理；房屋建筑工程施工；起重設(shè)備安裝服務(wù)；電梯安裝工程服務(wù)；專用設(shè)備安裝（電梯、鍋爐除外）；建筑勞務(wù)分包；通信線路和設(shè)備的安裝；廣播電視及信號(hào)設(shè)備的安裝；各種交通信號(hào)燈及系統(tǒng)安裝；智能卡系統(tǒng)工程服務(wù)；通信系統(tǒng)工程服務(wù)；計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)工程服務(wù)；廣播系統(tǒng)工程服務(wù)；建筑物自來(lái)水系統(tǒng)安裝服務(wù)；建筑物排水系統(tǒng)安裝服務(wù)；電子設(shè)備工程安裝服務(wù)；智能化安裝工程服務(wù)；樓宇設(shè)備自控系統(tǒng)工程服務(wù)；防雷工程專業(yè)施工。

　　益利素勒和青祥公司于2023年6月5日簽訂工程合同，由青祥公司負(fù)責(zé)益利素勒兩個(gè)地下室安裝鋼制接水盤(pán)工程。施工過(guò)程中發(fā)生工傷事故由青祥公司自行解決。

　　3.丁某平施工隊(duì)，系丁某平帶領(lǐng)的個(gè)人施工隊(duì)，無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照等。青祥公司和丁某平簽訂有施工承包合同，合同約定丁某平施工隊(duì)負(fù)責(zé)承擔(dān)班組工人的安全事故且明確約定丁某平與青祥公司為承發(fā)包關(guān)系。

　　（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2023年6月23日，位于福田鎮(zhèn)益利素勒廠區(qū)內(nèi)，丁某平施工隊(duì)負(fù)責(zé)人丁某平，未認(rèn)真評(píng)估作業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，違規(guī)站立在未經(jīng)固定的防墜網(wǎng)上，在操作人力葫蘆吊吊運(yùn)鋼板穿越地面設(shè)備井時(shí)，鋼板下落速度過(guò)快，鋼板重心快速偏移致其一側(cè)側(cè)傾翹起后，擊打丁某平所站立的防墜網(wǎng)，因防墜網(wǎng)未做固定，丁某平未設(shè)置安全帶固定點(diǎn)位，且未佩戴安全帶，防墜網(wǎng)被打落致使丁某平摔落負(fù)一層，導(dǎo)致丁某平受傷，隨后送醫(yī)救治，最終丁某平脊髓損傷遺留截癱（肌力0級(jí)）等，2024年10月22日經(jīng)事故調(diào)查組聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定丁某平為重傷一級(jí)。

　　（三）傷亡人員信息

　　傷者丁某平，男，46歲，漢族，丁某平施工隊(duì)負(fù)責(zé)人。經(jīng)事故調(diào)查組聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定丁某平為重傷一級(jí)。

　　（四）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》和《企業(yè)職工傷亡事故分類》有關(guān)規(guī)定。本次事故的直接經(jīng)濟(jì)損失暫定為27萬(wàn)元。

　　二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

　　（一）信息報(bào)送及應(yīng)急處置情況

　　2023年6月23日事故發(fā)生后，丁某平施工隊(duì)員工李某成立即呼叫青祥公司監(jiān)工張某勛。隨后，青祥公司監(jiān)工張某勛立即前往現(xiàn)場(chǎng)救援處置。隨后，張某勛用車將丁某平送醫(yī)救治，丁某平先后在博羅縣人民醫(yī)院、惠州市第一人民醫(yī)院及廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院等多家醫(yī)院治療。

　　2024年6月11日，丁某平單方委托暨南大學(xué)司法鑒定中心鑒定，鑒定結(jié)果為重傷（四級(jí)傷殘）。

　　2024年6月21日，惠州市接到丁某平關(guān)于其受傷涉嫌生產(chǎn)安全事故的舉報(bào)信。2024年6月27日，市安委辦對(duì)此次事故調(diào)查工作進(jìn)行掛牌督辦。2024年7月10日，博羅縣政府成立事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

　　（二）善后情況

　　事故發(fā)生后，丁某平先行被送往博羅縣人民醫(yī)院進(jìn)行救治，于7月30日出院，后又于8月15日入住惠州市第一人民醫(yī)院，于9月13日出院，之后在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院治療，期間青祥公司為其墊付醫(yī)藥費(fèi)269502.74元。

　　（三）事故應(yīng)急處置評(píng)估情況

　　事故發(fā)生后，在場(chǎng)人員能第一時(shí)間響應(yīng)，迅速參加現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置，妥善處置事故，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，未造成次生、衍生事故。

　　（四）事故報(bào)送情況

　　事故發(fā)生后，青祥公司和丁某平施工隊(duì)等相關(guān)單位積極履行救援義務(wù)，妥善處置傷者傷情。2024年6月11日，丁某平傷情經(jīng)暨南大學(xué)法醫(yī)鑒定中心鑒定為重傷（四級(jí)傷殘），在傷情明確后，丁某平2024年6月21日向相關(guān)部門(mén)舉報(bào)此次事故涉嫌生產(chǎn)安全事故，要求成立事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。從事故發(fā)生至丁某平舉報(bào)事故情況，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一年，事故涉嫌瞞報(bào)^[3]。

　　在本次事故中，建設(shè)方為益利素勒電磁線有限公司，總承包方為青祥公司，施工行為由丁某平個(gè)人施工隊(duì)實(shí)施。青祥公司將兩個(gè)地下室安裝鋼制接水盤(pán)工程發(fā)包給丁某平個(gè)人施工隊(duì)，對(duì)承包單位丁某平施工隊(duì)的安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為事故報(bào)告的主體單位。

　　在事故發(fā)生后，青祥公司未將事故情況報(bào)告建設(shè)方益利素勒電磁線有限公司，因此益利素勒電磁線有限公司不具備履行事故報(bào)告義務(wù)的能力。

　　丁某平個(gè)人施工隊(duì)即便未經(jīng)個(gè)體工商戶注冊(cè)，未獲得經(jīng)營(yíng)許可，仍可以認(rèn)定為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，故丁某平施工隊(duì)屬于《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二條定義的“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位”，其本人作為施工隊(duì)實(shí)際控制人，屬于“單位負(fù)責(zé)人”，系事故報(bào)告的責(zé)任主體。丁某平作為事故受害人且傷勢(shì)嚴(yán)重，客觀上無(wú)法立即履行報(bào)告義務(wù)，此情形可豁免事故初期的即時(shí)報(bào)告責(zé)任。

　　丁某平雖身受重傷，但并未因此喪失民事行為能力，在后續(xù)恢復(fù)傷情期間仍可委托他人上報(bào)，具備可向有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故的條件，其自身受傷程度尚不足以豁免主動(dòng)履行補(bǔ)報(bào)的義務(wù)。雖然青祥公司負(fù)責(zé)人稱和丁某平商定私下協(xié)商解決，但并無(wú)實(shí)證證明丁某平有收取“封口費(fèi)”或承諾收取經(jīng)濟(jì)利益即協(xié)助青祥公司隱瞞事故的意思表示，且考慮其事后舉報(bào)行為屬于自我糾錯(cuò)，亦可視為其不存在隱瞞故意，結(jié)合其報(bào)告事故的時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限這一條件，其行為不宜認(rèn)定為瞞報(bào)，應(yīng)認(rèn)定為遲報(bào)。事故發(fā)生后，在場(chǎng)人員第一時(shí)間響應(yīng)，迅速、妥善地處置事故，未造成次生、衍生事故。可以看出事故發(fā)生后，除丁某平本人重傷外，并無(wú)其他因未及時(shí)上報(bào)事故導(dǎo)致的危害后果，其遲報(bào)的行為應(yīng)屬情節(jié)輕微。

　　事故發(fā)生后，青祥公司和丁某平曾共同商量私下解決，因此一直沒(méi)有主動(dòng)將事故情況報(bào)告當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)，但雙方協(xié)商未果，直到丁某平舉報(bào)事故，其行為顯著超時(shí)、有明顯“隱瞞”意圖且經(jīng)查證屬實(shí)，同時(shí)符合《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》關(guān)于“瞞報(bào)”認(rèn)定所涉及的“隱瞞已經(jīng)發(fā)生的事故，超過(guò)規(guī)定時(shí)限未向應(yīng)急管理部門(mén)、礦山安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告，經(jīng)查證屬實(shí)的，屬于瞞報(bào)。”等要素，因此認(rèn)定青祥公司瞞報(bào)事故。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　丁某平施工隊(duì)安全意識(shí)淡薄，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、隱患點(diǎn)不清晰、不了解，在未確定作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全情況下作業(yè)，丁某平在進(jìn)行吊裝作業(yè)時(shí)，操作葫蘆吊速度過(guò)快，鋼板卡扣固定不穩(wěn)定，在不正確的作業(yè)位置違章作業(yè)且未進(jìn)行防墜網(wǎng)焊接固定，導(dǎo)致鋼板在下墜過(guò)程中發(fā)生側(cè)傾，撞擊防墜網(wǎng)將丁某平帶下負(fù)一樓，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1.丁某平施工隊(duì)未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，未嚴(yán)格落實(shí)高空作業(yè)規(guī)定，未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未召開(kāi)全員安全教育專題會(huì)，未簽訂從業(yè)人員安全生產(chǎn)管理責(zé)任書(shū)，未服從青祥公司張某勛要求在未拿來(lái)安全設(shè)備前不得作業(yè)的要求。

　　2.青祥公司將施工項(xiàng)目承包給不具備相關(guān)資質(zhì)的單位，未與之簽訂安全生產(chǎn)管理責(zé)任書(shū)，且現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，青祥公司監(jiān)工張某勛在進(jìn)行監(jiān)工時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)丁某平施工隊(duì)的違章作業(yè)事實(shí)，未發(fā)現(xiàn)丁某平施工隊(duì)對(duì)鋼板卡扣固定不牢固，防護(hù)網(wǎng)未固定，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理

　　1.丁某平施工隊(duì)，未簽訂安全生產(chǎn)管理責(zé)任書(shū)，未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未制定本單位的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立本單位的安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)安監(jiān)總廳政法函〔2024〕136號(hào)^[4]，不對(duì)丁某平給予罰款處罰。丁某平在本次事故中構(gòu)成遲報(bào)的違法行為，但情節(jié)輕微并通過(guò)舉報(bào)方式予以改正，未造成危害后果，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第三十三條第一款規(guī)定“違法行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰。”對(duì)其遲報(bào)行為不予行政處罰。

　　2.青祥公司，將施工項(xiàng)目承包給不具備相關(guān)資質(zhì)的單位，未與丁某平施工隊(duì)簽訂安全生產(chǎn)管理責(zé)任書(shū)；現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，在事故信息報(bào)送過(guò)程中顯著超時(shí)、有明顯“隱瞞”意圖且經(jīng)查證屬實(shí)，涉嫌瞞報(bào)事故，由博羅縣應(yīng)急管理局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　五、事故主要教訓(xùn)

　　（一）教育培訓(xùn)流于形式，員工安全意識(shí)淡薄

　　丁某平施工隊(duì)規(guī)章制度不健全，高處作業(yè)操作制度缺失，員工三級(jí)安全培訓(xùn)制度未執(zhí)行，未對(duì)員工進(jìn)行崗前教育培訓(xùn)，未簽訂安全生產(chǎn)管理責(zé)任書(shū)，對(duì)丁某平違章作業(yè)缺乏監(jiān)管。

　　（二）安全管理不到位，事故防范措施不全

　　事發(fā)施工隊(duì)未按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范佩戴安全防護(hù)措施，安全防范措施不足。發(fā)包單位將施工項(xiàng)目承包給不具備相關(guān)資質(zhì)的單位，且施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。

　　六、事故整改和防范措施

　　為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效防范和堅(jiān)決遏制此類事故再次發(fā)生，提出以下防控措施：

　　（一）進(jìn)一步提高政治站位

　　各部門(mén)要增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)、大局意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)巡查力度，指導(dǎo)督促轄區(qū)各單位堅(jiān)持發(fā)展決不能以犧牲人民的生命為代價(jià)這條不可逾越的紅線，壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深化安全隱患排查治理，消除潛在的事故隱患，堵住安全生產(chǎn)漏洞，保持安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)的態(tài)勢(shì)。

　　（二）狠抓企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)

　　事故相關(guān)單位要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，教育和督促?gòu)臉I(yè)人員正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品，提升員工安全意識(shí)和技能，加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，堅(jiān)決制止和糾正作業(yè)人員違章作業(yè)等不安全的行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，提升員工安全意識(shí)和技能，及時(shí)消除事故隱患。

　　（三）加強(qiáng)和改進(jìn)突發(fā)事件信息處置工作

　　各部門(mén)要健全完善突發(fā)事件信息報(bào)送處置機(jī)制，優(yōu)化信息報(bào)送流程、暢通報(bào)送渠道，提升應(yīng)急救援處置能力。一是嚴(yán)格執(zhí)行事故信息處置制度。強(qiáng)化《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升第一時(shí)間獲取突發(fā)事件信息的能力，健全突發(fā)事件信息報(bào)告體制機(jī)制。二是切實(shí)履行信息報(bào)告主體責(zé)任。健全責(zé)任倒查機(jī)制，對(duì)遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、瞞報(bào)行為，嚴(yán)肅追究責(zé)任。