編制單位：博羅縣園洲鎮(zhèn)福和碼頭“9·14”一般機械傷害事故調(diào)查組
編制時間：2023年12月22日
目 錄
（一）事故發(fā)生單位情況......................................................4
（二）事故發(fā)生單位安全管理情況.....................................5
（三）事故發(fā)生經(jīng)過..............................................................5
（四）事故現(xiàn)場情況..............................................................6
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況.................................6
（一）信息報送及應(yīng)急處置情況.........................................7
（二）醫(yī)療救治和善后情況..................................................7
（三）事故應(yīng)急處置評估情況.............................................7
（一）直接原因.......................................................................7
（二）間接原因分析..............................................................8
四、有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題8
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議8
（一）對事故單位的處理建議.............................................8
（二）對事故單位有關(guān)人員的處理建議............................9
（三）對行業(yè)監(jiān)管人員的處理建議....................................9
（四）其他處理建議...............................................................9
博羅縣園洲鎮(zhèn)福和碼頭“9·14”
一般機械傷害事故調(diào)查報告
2023年9月14日15時07分許，位于我縣園洲鎮(zhèn)園洲大道梁屋福和碼頭在進行貨船卸貨作業(yè)時，發(fā)生一起亡人事故，碼頭一臺挖掘機用鉤斗卸貨時，不慎碰到貨船船艙內(nèi)的工人，導(dǎo)致1名作業(yè)人員受傷，送院經(jīng)搶救無效后死亡，直接經(jīng)濟損失125萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2023年9月22日，縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局、縣交通運輸局、縣公安局、縣市場監(jiān)管局、縣人社局、縣總工會以及園洲鎮(zhèn)政府等部門人員組成的博羅縣園洲鎮(zhèn)福和碼頭“9·14”一般機械傷害事故調(diào)查組（博府辦函〔2023〕67號），縣紀委監(jiān)委同步成立追責(zé)問責(zé)組，全面開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，按照事故調(diào)查有關(guān)規(guī)定和程序認真開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘查、檢查，詢問有關(guān)人員、查閱資料等工作，認定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)調(diào)查認定，博羅縣園洲鎮(zhèn)福和碼頭“9·14”一般機械傷害事故是一起非法裝卸過程中交叉作業(yè)導(dǎo)致機械傷害致人死亡的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生有關(guān)單位情況
惠州恒益發(fā)展有限公司（以下簡稱：恒益公司），園洲鎮(zhèn)福和碼頭運營管理單位，系一家在博羅縣市場監(jiān)督管理局登記注冊的有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼914413223XXXXXXXXM。法定代表人：梁某某，經(jīng)營范圍包括房地產(chǎn)中介服務(wù)；園林綠化工程；碼頭裝卸、搬運、打包；國內(nèi)貿(mào)易；物業(yè)管理。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。持有惠州市交通運輸局頒發(fā)的中華人民共和國港口經(jīng)營許可證，證書編號：（粵惠）港經(jīng)證（XX號），準許從事業(yè)務(wù)：1、為船舶提供碼頭設(shè)施；2、從事貨物裝卸。有效期至：2024年02月01日。
邱某某施工隊，福和碼頭散裝貨卸載承包方，主要負責(zé)人邱某某，園洲鎮(zhèn)土瓜圩村委會土瓜圩村村民，自購?fù)跈C并聘請挖機操作員殷某某（龍溪街道鋪上村委會村民）在福和碼頭從事散裝貨卸載業(yè)務(wù)，未與恒益公司簽訂合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議，口頭約定按照卸貨噸位計算費用，每月結(jié)算。
（二）事故發(fā)生有關(guān)單位安全管理情況
恒益公司提供了相應(yīng)安全管理機構(gòu)設(shè)置、安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案及備案情況等安全管理臺賬資料。未見恒益公司與邱某某施工隊簽訂的安全管理協(xié)議，未見對承包單位邱某某施工地進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理等相關(guān)臺賬。
邱某某施工隊，聘請的挖機操作員殷某某操作證過期，未提供其他安全生產(chǎn)方面的臺賬資料。
（三）事故發(fā)生經(jīng)過
2023年9月11日上午10時43分，潘某某（廣西隆安人）駕駛一艘船號為“順泰6899”散貨船，運輸1600噸氟石膏，從廣西百色平果港區(qū)抵達園洲鎮(zhèn)福和碼頭。福和碼頭運營方恒益公司現(xiàn)場管理負責(zé)人周某某將卸貨業(yè)務(wù)發(fā)包給邱某某施工隊，邱某某隨即安排殷某某操作“Komaisu”牌挖機，用鉤斗從貨船上將氟石膏運輸?shù)桨哆叺呢涇嚿线\走。至9月14日下午14時許，卸載氟石膏工作接近尾聲，潘某某的妻子凌某私自下到船艙內(nèi)，用推沙板將船艙底部的氟石膏粉堆積以方便鉤斗作業(yè)，殷某某在操作鉤斗回位過程中，鉤斗不慎碰到凌某頭部，致凌某仰面倒在船艙底部，鉤斗下壓過程，又壓到凌某腹部位置致其重傷。殷某某通過鉤斗前臂的攝像頭發(fā)現(xiàn)白色推沙板，遂停車查看，發(fā)現(xiàn)凌某呈大字型躺在船艙底部，盆骨處有血跡流出。殷某某將情況報告給周某某，周某某聯(lián)系120急救。潘某某和另一名船員凌某某下到船艙內(nèi)照顧凌某。救護車到達后，潘某某、凌某某將受傷的凌某轉(zhuǎn)移到擔(dān)架上，再用鉤斗將凌某從船艙內(nèi)送到岸邊的救護車上，隨后傷者凌某被轉(zhuǎn)移至園洲鎮(zhèn)惠博醫(yī)院進行急救。22時許凌某經(jīng)搶救無效宣告死亡。
（四）事故現(xiàn)場情況
事故地點位于停靠在福和碼頭的“順泰6899”散貨船的船艙內(nèi)。
涉事“順泰6899”散貨船
涉事鉤機 凌某受傷位置推沙板等物品
（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
1.人員傷亡情況（1人死亡 ）
死者凌某，女，40歲，廣西隆安人，系順泰6899船船主潘某某的妻子。
2.直接經(jīng)濟損失
2023年9月20日，邱某某施工隊邱某某、殷某某與死者家屬達成協(xié)議，由邱某某、殷某某賠償死者家屬125萬元，本次事故的直接經(jīng)濟損失暫定為125萬元。
二、事故應(yīng)急處置及評估情況
（一）信息報送及應(yīng)急處置情況
2023年9月14日15時07分許事故發(fā)生后，福和碼頭員工立即撥打120急救電話。隨后傷員轉(zhuǎn)移至博羅縣園洲鎮(zhèn)惠博醫(yī)院進行急救。22時許，園洲派出所接到醫(yī)生來電稱傷者經(jīng)搶救無效已死亡。9月15日00時38分，縣應(yīng)急管理局指揮中心接縣公安局粵政易《博羅縣公安局關(guān)于園洲鎮(zhèn)園洲大道梁屋福和碼頭有人在貨倉被挖機挖到經(jīng)搶救無效死亡的情況說明》報告。9月15日3時05分，園洲鎮(zhèn)應(yīng)急辦將相關(guān)信息上報縣應(yīng)急管理局。
（二）醫(yī)療救治和善后情況
9月14日22時許凌某經(jīng)搶救無效宣告死亡。9月20日死者家屬與邱某某施工隊邱某某、殷某某達成和解協(xié)議，死者遺體于9月22日火化。
（三）事故應(yīng)急處置評估情況
事故發(fā)生后，殷某某、周某某等在場人員能第一時間響應(yīng)，迅速參加現(xiàn)場應(yīng)處置，撥打報警電話，妥善處置事故，應(yīng)急處置措施得當(dāng)，未造成次生、衍生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故調(diào)查組經(jīng)過深入調(diào)查，認定事故的直接原因是：邱某某施工隊挖機操作員殷某某操作證過期，不具備資質(zhì)從事挖機作業(yè)。凌某擅自進入船艙進行清掃且未通知其他人，與挖機卸貨存在交叉作業(yè)，現(xiàn)場無安全監(jiān)管人員，導(dǎo)致殷某某未及時發(fā)現(xiàn)船艙內(nèi)的安全隱患，挖機鉤斗不慎壓到凌某，造成凌某受傷送醫(yī)救治無效死亡。
（二）間接原因分析
1.邱某某施工隊，安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴重不落實。聘請不符合資質(zhì)的人員從事挖機卸貨作業(yè)，未與員工簽訂勞動合同，未設(shè)置安全管理機構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員。承包福和碼頭散裝貨卸載工程，未與恒益公司簽訂安全管理協(xié)議，約定各自的安全管理責(zé)任。安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度不落實，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案并如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。存在交叉作業(yè)場所，未派出現(xiàn)場安全管理人員。
2.恒益公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，在未經(jīng)批準的泊位非法從事卸載作業(yè)。外包項目未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，亦未簽訂承包合同并明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。對承包單位安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)管理，以包代管，包而不管，未及時發(fā)現(xiàn)邱某某施工隊交叉作業(yè)安全事故隱患，安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實不到位。
四、有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題
博羅縣交通運輸局對恒益公司在未經(jīng)批準的泊位非法從事卸載作業(yè)行為失管失察，未有效指導(dǎo)、督促恒益公司落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實不力。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）對事故有關(guān)單位的處理建議
1.邱某某施工隊，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法對施工隊負責(zé)人邱某某給予行政處罰。
2.恒益公司，缺乏對承包單位的安全監(jiān)管，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法給予行政處罰。恒益公司在未經(jīng)批準泊位從事非法卸載作業(yè)，建議由縣交通運輸局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)予以處理。
（二）對事故單位有關(guān)人員的處理建議（2人）
1.凌某，女，壯族，40歲，廣西隆安縣人，安全意識淡薄，私自違規(guī)進入挖機作業(yè)區(qū)域清掃作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究相關(guān)責(zé)任。
2.殷某某，男，漢族，42歲，博羅龍溪人，邱某某施工隊挖機操作員，不具備挖機操作資質(zhì)，且未盡必要審慎義務(wù)，未及時發(fā)現(xiàn)船艙內(nèi)的作業(yè)人員，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，其行為已涉嫌過失致人死亡罪，建議移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（三）對行業(yè)監(jiān)管人員的處理建議（2人）
1.唐某某，男，漢族，49歲，黨員，系博羅縣交通運輸局執(zhí)法一隊隊長，負責(zé)全縣港口碼頭執(zhí)法工作，對恒益公司長期非法卸載行為失察失管，建議由派駐縣交通運輸局紀檢組對其履職情況進行立案調(diào)查。
2.廖某某，男，漢族，54歲，黨員，系博羅縣交通運輸局運輸管理股股長，負責(zé)全縣港口碼頭行業(yè)監(jiān)管工作，未有效督促指導(dǎo)恒益公司落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對恒益公司長期非法卸載行為失察失管，建議由派駐縣交通運輸局紀檢組給予誡勉處理。
（四）其他處理建議
建議責(zé)成縣交通運輸局向縣委、縣政府作出深刻檢查。
六、事故主要教訓(xùn)
生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，尤其是以個體戶為主體的生產(chǎn)經(jīng)營單位，“重生產(chǎn)輕安全”的觀念普遍存在，無證人員上崗作業(yè)、安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不足、隱患排查不力等事故隱患普遍存在。發(fā)包單位對安全生產(chǎn)責(zé)任劃分認識不到位，以包代管、包而不管，不出事不重視，安全生產(chǎn)事前預(yù)防的理念嚴重缺乏。行業(yè)監(jiān)管部門打擊非法行為不夠有力，發(fā)現(xiàn)問題的意愿不足，涉事非法泊位設(shè)置了操作臺、栓繩樁、防撞輪胎等多種設(shè)備，非法卸載行為長達兩年之久，執(zhí)法檢查人員多次檢查未能及時發(fā)現(xiàn)，行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實不到位。
七、事故整改和防范措施
為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效防范和堅決遏制此類事故再次發(fā)生，提出如下建議措施：
（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，樹牢安全發(fā)展理念
各鎮(zhèn)街、各部門要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要講話和重要批示指示精神，堅持人民至上、生命至上，統(tǒng)籌發(fā)展和安全。要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，狠抓各項防范措施落地見效。要緊緊抓住事故預(yù)防這個“牛鼻子”，切實做到以案為鑒，舉一反三，守牢不發(fā)生較大以上生產(chǎn)安全事故的底線。
（二）深入開展專項整治，壓緊壓實各方責(zé)任
各鎮(zhèn)街、各部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則要求，加強風(fēng)險研判，強化行業(yè)監(jiān)管。要結(jié)合重大事故隱患專項排查整治2023行動和“奮戰(zhàn)六十天全年保平安”專項整治工作，緊盯重點領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)深入開展安全隱患大排查大整治，合法非法一起管，有證無證都要查，嚴厲打擊各類違法違規(guī)行為，切實通過行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管，倒逼企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（三）強化教育培訓(xùn)力度，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平
生產(chǎn)經(jīng)營單位包括以個體戶為主體的臨時施工隊，要堅決杜絕僥幸心理，樹牢“不安全不生產(chǎn)”的觀念，深入開展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，及時發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全事故隱患；要嚴格落實崗前三級教育培訓(xùn)制度，制定操作規(guī)程，讓作業(yè)人員熟悉崗位風(fēng)險，加強自身防范；要加強安全投入，配齊勞動防護用品，督促指導(dǎo)從業(yè)人員正確佩戴；要有針對性的開展生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練，提升從業(yè)人員防范化解風(fēng)險的能力水平。
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